首診眼科的顱內腫瘤32例診斷分析

首診眼科的顱內腫瘤32例診斷分析

袁超峰陳剛馬成霞張翠芳

鄭州大學第四附屬醫院(河南省眼科醫院)眼二科鄭州450000

【關鍵詞】視野檢查；首診眼科；顱內腫瘤

【中圖分類號】R739.41

顱內腫瘤未累及視路或累及初期視功能損害常不明顯；亦或同時伴有眼部疾病，導致視力障礙、視野損害的不典型，造成眼科醫師不易察覺而漏診。顱腦腫瘤患者眼部表現常早于全身癥狀，患者常先就診于眼科。本文回顧分析32例首診于眼科而最終被診斷為顱腦腫瘤患者的臨床資料，現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取2010-06—2012-04在鄭州大學第四附屬醫院眼科就診、最終經神經外科確診的顱內腫瘤患者32例，男18例，女14例；年齡55～72(63.0±5.8)歲；高血壓12例，糖尿病10例；其中10例曾行白內障摘除聯合人工晶狀體植入術。

1.2眼科表現首診時：(1)眼部主訴癥狀：視物模糊24例，視野缺損4例。(2)視力檢查：<0.3者4例，0.3～0.6者10例，>0.6者18例。(3)裂隙燈及眼底檢查：有初發期白內障18例，慢性青光眼2例，糖尿病視網膜病變8例，視乳頭色變淡者4例。(4)視野檢查：典型雙眼顳側偏盲8例，雙眼顳上象限周邊缺損8例，雙眼中心相對性暗點4例，雙眼周邊不規則缺損4 例，雙眼生理盲點擴大、周邊不規則缺損2例，雙眼同向偏盲、黃斑回避6例。(5)眼科特殊檢查：眼底血管熒光造影(FFA)20例，其中12例表現為造影晚期呈視盤強熒光，余無特異表現；視覺誘發電位(VEP)26 例，其中雙眼P100潛伏期延長，波幅降低20例；單眼P100潛伏期延長，波幅降低4例；單眼P100潛伏期較對側延長，但在正常范圍內2例。

1.3影像學及手術后病理診斷經影像學檢查，蝶鞍部腫瘤8例，鞍旁腫瘤4例，顱咽管瘤12例，顳葉4例，頂枕葉區腫瘤4例。其中1例早期影像學檢查未發現異常，后多次復查在首診后1 a后才發現垂體部腫瘤。本組20例行手術摘除顱內腫瘤并進行病理檢查，其中垂體嫌色性腺瘤8例，垂體嗜酸性腺瘤2例，右顱前凹腦膜瘤2例，視交叉神經膠質瘤4例，右顳葉膠質瘤4例。

2結果

本組32例因眼部癥狀首診眼科的患者，4例為典型的視野缺損，經影像學檢查診斷為顱內腫瘤；其他28例均為視力下降程度與眼部體征不符，或并發眼部疾病，給予視野檢查后，視野缺損表現不典型，最終經神經外科臨床檢查綜合分析，得出確定診斷，其中垂體嫌色性腺瘤8例，垂體嗜酸性腺瘤2例，鞍旁腫瘤6例，腦膜瘤4例，顱咽管瘤4例，視交叉神經膠質瘤4例，顳葉膠質瘤4例。

3討論

顱內腫瘤的患者有多種起病形式及臨床表現，部分病人可首先表現為各種不同的眼部體征而就診于眼科。對于典型的視野缺損病例，眼科醫師多能給予正確檢查和治療；但對于伴眼部疾病的患者往往造成其視野改變不典型，若不了解或不仔細對視野進行分析，極易造成誤診、漏診。視野和影像學檢查對于腦瘤的定位診斷有非常重要的臨床意義[1-2]。因此眼科醫生不但要熟練掌握眼科常見病、多發病的診斷，還要不斷學習、了解和掌握有關神經眼科學知識。

對于一些患者不明原因的視物模糊、視力減退或視野缺失、眼位異常、復視等，不能只單純地考慮眼科疾患，而應經常地考慮神經系統視路疾病的問題和可能性。顱內影響視功能的腫瘤多發生于蝶鞍區，以垂體瘤、顱咽管瘤最多見，其次為腦膜瘤、膠質瘤等。垂體瘤約占顱內腫瘤的10%，近年來有上升趨勢。由于垂體瘤與視神經、視交叉的關系變異較大，而腫瘤生長有時是非對稱性的，故視野改變、視力下降也非對稱性[3]。垂體瘤大多病程緩慢，發病率(0.4～8.2)/10萬[4]，垂體激素分泌紊亂和視野缺損是垂體瘤疾病的特征性表現[5]。早期眼底正常，內分泌和代謝障礙也是腦垂體腫瘤的癥狀之一[6]。但許多垂體腫瘤患者因早期出現的視力和視野障礙而首診于眼科[7]。視野檢查能較精確地反映眼內、視路或神經系統占位性病變的位置、大小及功能狀態；也可以反映視交叉潛在的血液分流狀況及去除腫瘤壓迫后視交叉移位的狀況[5]。

臨床工作中因患高血壓、白內障、糖尿病視網膜病變而致患者視野檢查結果變異更大，診斷過程中給醫生的判斷造成假象，若不排除這些影響，則可能會給出屈光不正、缺血性視神經病變、白內障、視神經炎的診斷，造成顱內腫瘤的漏診，給患者造成不可逆的視力損傷，甚至更嚴重的后果。醫生對視路疾患和有眼部癥狀的顱腦疾患的漏診、誤診并不少見，文獻多有報告[8]，除少數是由于病情復雜和臨床表現特殊外，大多是由于眼科醫生缺乏神經眼科學知識，因而不能對這些疾患引起的視功能損害作出較全面的考慮和分析，雖然已經考慮到有神經系統疾患的可能，但未能進行更深入細致的檢查和分析視野檢查，從而延誤了診斷和治療。神經眼科學是一門涉及眼科、神經內科、神經外科、耳鼻咽喉頭頸外科、內外科等多門臨床學科的交叉、邊緣學科[9]。廣義的神經眼科概念應包括所有原發性神經系統損害(包括中樞神經系統、周圍神經系統、神經肌肉接頭和肌肉) 以及全身疾病繼發的神經系統損害而臨床表現為眼部癥狀的疾病[10]。

診治過程中除進行詳細的眼部檢查外，還必須進行視野、眼電生理和放射影像等檢查，其中細心和準確的視野檢查最為重要，可以在某些顱腦疾患的早期即顯示和提供診斷的重要資料。如能早期確診，及時進行有效的治療，視力多能保存或恢復。如果長期延誤手術治療，術后視力多難以恢復甚至惡化。本組病例中1例出現視力下降，眼科常規檢查為初發期白內障，眼底未發現明顯異常，視野檢查為不典型的雙眼視野顳側缺損，經多院多次的影像學檢查未發現顱內腫瘤。告知患者每3個月進行一次顱腦影像學檢查，在首診后的1 a，MRI檢查發現垂體部位腫瘤，經手術治療保留了一定的視功能。若此類病例得不到及時診斷，病變進一步發展時，由于在不交叉的纖維中視網膜的顳上纖維位于內側, 繼而會出現雙眼鼻下象限的視野損害, 視交叉的全部神經纖維受到損害，最終導致雙眼全盲[11-13]。

對視力障礙與眼部體征不符、視野改變不典型的病例應考慮到眼部本身疾病對視野改變的影響，對患者進行詳盡視野及影像學檢查，為顱內腫瘤的盡早診斷提供依據，最大限度保留視功能。

參考文獻4

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(收稿2014-12-08)