以視力障礙為首發癥狀的腦血管病臨床特征分析

王文成

河南鹿邑縣人民醫院眼科 鹿邑 472000

很多顱內病變都可累及視神經，導致視力障礙。在尚未出現顱壓增高等神經科癥狀時，患者常以視力障礙為主訴而首診于眼科，如不進行全面的考慮和檢查，極易誤診，甚至延誤治療時機，造成患者重殘或致死［1-2］。對我院眼科收治的40例患者進行回顧性分析，以利于臨床診治，降低誤診率，現介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 自2012-06—2014-06我院眼科收治的以視力下降或視野缺損為首發癥狀，共40例，女16例，男24例，年齡33～83歲，平均（53±13）歲。缺血性腦血管病38例，出血性腦血管病4例。缺血性腦血管病中頸內動脈閉塞4例，煙霧病6例，腦梗死26例。4例出血性腦血管病由動靜脈畸形導致出血。前循環8例，年齡33～83歲，平均（53±13）歲。后循環18例，年齡42～8l歲，平均（60±13）歲。既往史中高血壓病、糖尿病、血脂異常分別高達66．7%、73．3%、53．5%。

1．2 檢查方法 對患者的特征、主訴、視野、眼底、頸部血管超聲、顱腦MRI／CT 進行匯總分析。對腦梗死病人采用臥床休息、處理危險因素、抗凝、抗血小板聚集、腦保護劑、清除自由基及必要的中醫中藥等治療，腦出血患者給予脫水降顱壓等治療，所有患者在適當時機均給予高壓氧及康復治療，并加強護理，防治并發癥。

1．3 診斷標準 高血壓診斷采用歐洲高血壓協會、歐洲心臟病協會2007年指南標準，糖尿病按照世界衛生組織2006年關于糖尿病，脂代謝紊亂采用美國成人膽固醇教育計劃的診斷標準［2-4］。

1．4 分類標準 依據國際疾病統計分類標準，出院診斷為急性腦血管病或顱內大動脈狹窄的連續病例，收錄病史資料完整，完成眼科與神經系統查體、血液學化驗、頸部血管超聲、顱腦計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）檢查的患者［5］。

2 結果

本組40例患者，缺血性腦血管病38 例，出血性腦血管病4例（有同一人患兩種癥狀）。缺血性腦血管病中頸內動脈閉塞4例，煙霧病6例，腦梗死26例。4例出血性腦血管病由動靜脈畸形導致出血。前循環障礙造成8例急性單眼視力下降，包括4例煙霧病，4例頸內動脈閉塞。后循環血栓性病變導致的皮質盲造成10例突發雙眼視物不見，其中6例為雙側枕葉同時受損，4例為既往顳枕葉受損導致的同向性偏盲誘發皮質盲。一側視物不見的患者中2例為前循環病變，其他視物不見均為后循環病變。40例患者中4例存在視盤異常問題，2例萎縮，2例水腫。

3 討論

清晰視覺的形成不僅需要有光線、物體距離不同而變化的瞳孔和晶狀體的調節和眼球的協調運動，還需要視覺感受器（視網膜圓錐、圓柱細胞）、視神經、視交叉、視束、視放射直到枕葉視中樞的傳導途徑，因此，由視覺感受器至枕葉視中樞任何一處病變均可以引起視覺障礙。腦供血由前、后循環兩套血管系統完成，由于視覺傳導通路上受損位置不同，視覺障礙的表現也各不相同。頸內動脈中與視功能關系最為密切的為前循環，包括眼動脈和分布于顳、頂葉的皮質支［4-5］，由此可見前循環對中樞性視皮質功能的影響較小。后循環終支構成大腦后動脈，為顳葉底面和枕葉內側面的供血，終末支為枕后動脈，為視覺皮質供血［6］。

頸內動脈系統的眼底表現和眼動脈慢性缺血、長期代償、失代償癥狀相關［6-7］。慢性缺血期眼底視盤可表現為視神經萎縮、蒼白、動脈變細，而代償期的眼底表現為正常。在誘發因素下可出現急性缺血的失代償表現，如視盤水腫、滲出、出血［6-8］。慢性代償后出現新生血管性青光眼表現，伴瞳孔輕度擴大，光反應遲鈍、葡萄色素膜炎、眼壓升高。研究中有2例雙眼先后視力下降的患者確診頸動脈閉塞，患者病史中有對側肢體的發作性麻木無力、單眼短暫黑蒙，進而進展為視力下降。6例為煙霧病患者，表現為為單側頸內動脈遠端、大腦中動脈起始部閉塞，血管網異常。因此眼底異常的患者首診眼科時容易誤診為視神經和視網膜的原發病變。

在臨床工作中遇到視覺障礙患者時，若存在以下情況應考慮腦血管病，進一步行頭顱CT 或MR I檢查以明確診斷：（1）中老年人，有糖尿病、高血壓、高脂血癥等卒中危險因素；（2）急性起病，病程較急；（3）患者的病情以眼科檢查所見不能完全解釋；（4）除視力障礙外還伴有或不伴有神經系統其他癥狀及體征。

總之，后循環病變患者老年人居多，該類患者多伴有血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等動脈粥樣硬化的危險因素。皮質盲或同向性偏盲為后循環病變引起視力障礙的主要表現。和視神經病變引起的視覺障礙有別，皮質盲光反射不消失，也不伴有瞳孔變化。偏盲或象限盲如果是由腦血管病變引起的在視交叉及其后視神經通路產生，多沒有伴隨言語障礙、肢體活動障礙、意識障礙等典型體征，容易被忽視，造成誤診、漏診。

［1］王光煒．以癲癇為首發癥狀的腦血管病53例臨床分析［J］．中國實用神經疾病雜志，2007，10（1）：79-80．

［2］種平．以視覺障礙為首發癥狀的顱內疾病誤診分析［J］．河南實用神經疾病雜志，2002，5（4）67-68．

［3］徐忠祥，余昌胤．以視覺障礙為主要表現的急性腦血管病10例臨床分析［J］．貴州醫藥，2005，29（7）：45-46．

［4］楊紅霞，武常亮，潘寶香．以失明為首發癥狀的腦血管病3例報告［J］．吉林大學學報（醫學版），2011，6（13）：90-91．

［5］紫巖，魏世輝，張卯年．Moyamoya病相關眼部臨床特點分析［J］．國際眼科雜志，2007，7（12）：109-110．

［6］伊生勇，賈淑琴，宋海燕．以視覺障礙為主要表現的腦靜脈血栓形成4例分析［J］．內蒙古中醫藥，2011，30（2）：66-67．

［7］田國紅，江漢秋，王虔．以視功能障礙為首發癥狀的腦血管病15例臨床特征分析［J］．中國卒中雜志，2011，6（7）：99-100．

［8］徐鳳鳴．以視功能障礙為首發癥狀的腦血管病臨床特征分析［J］．中國醫療前沿，2012，23（9）：557．