咽喉部手術中迷走神經反射的觀察及處理

劉昌榮　金劍明　徐世倫

湖南懷化市第二人民醫院靖州醫院　懷化　418400

咽喉部手術中迷走神經反射的觀察及處理

劉昌榮金劍明徐世倫

湖南懷化市第二人民醫院靖州醫院懷化418400

【摘要】目的總結咽喉部手術中迷走神經反射(VVR)的觀察要點及處理措施。方法選擇于我院行咽喉部手術的34例患者為研究對象，患者術中于喉鏡置入過程中發生VVR，表現出不同程度的出汗、嘔吐、面色蒼白、刺激性咳嗽、心率過緩、血壓迅速下降等癥狀，1例出現心搏驟停。發現VVR后立即停止手術操作，退出喉鏡并予以VVR緊急處理，主要措施包括靜脈注射阿托品、多巴胺；建立靜脈通道，維持有效的血量循環；肌內注射胃復安，心肺復蘇，情緒安撫。結果處理后34例患者心率、血壓均恢復正常。其中33例再次置入支撐喉鏡后成功完成手術，1例因再次置于喉鏡時又出現血壓下降、心率減慢癥狀而放棄手術。結論于咽喉部手術中尤其喉鏡置入過程中，密切觀察VVR的癥狀，于VVR發生后立即終止手術操作，并予以及時、有效處理措施，可有效控制VVR的不良后果，最大程度保證患者安全。

【關鍵詞】咽喉部手術；喉鏡置入；迷走神經反射

迷走神經主要走行源于舌咽神經根絲下方，入腦，出顱腔，下行于頸內，并經胸廓上口入胸腔，支配呼吸、消化兩大系統的絕大部分器官。迷走神經反射(VVR)主要指在外界因素的刺激下造成迷走神經介導反射，導致以心動過緩、內臟小血管擴張及靜脈血液回流心臟減少為主要病理機制的降壓效應，輕則引發血壓下降、心跳減慢，重則心搏驟停，甚至危及生命[1]。目前，咽喉部手術是誘發VVR的高危手術，尤其術中置入支撐喉鏡過程中對迷走神經造成的刺激，是誘發VVR而導致心臟傳導阻滯的重要原因。因此，咽喉部手術喉鏡置入操作中，手術醫師應與麻醉醫師、巡回護士保持密切的配合，及時觀察、警惕VVR的發生，予以正確的處理措施，以促進患者安全度過圍術期。本文選擇我院行咽喉部手術中發生VVR的34例患者為研究對象，探討術中VVR的觀察要點及處理措施，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012-06—2014-06于我院行咽喉部手術的34例患者為研究對象，男14例，女20例；年齡20～68歲，平均(47.3±5.8)歲；疾病類型：聲帶息肉26例，會厭囊腫8例。34例患者均為置入支撐喉鏡過程中發生迷走神經反射，臨床主要表現為血壓下降、心率減慢，其中1例發生心搏驟停。

1.2方法

1.2.1VVR觀察：術前30 min予以0.1 g苯巴比妥鈉和0.5 mg阿托品肌；入室后，靜脈開放，予以心電圖、血壓、呼氣末二氧化碳分壓、血氧飽和度等常規監測。面罩給氧3 min后，予以患者0.1～0.15 mg/kg咪達唑侖+0.08～0.1 mg/kg維庫溴胺+1.5～2.5 mg/kg丙泊酚+0.1～5.0μg/kg舒芬太尼麻醉誘導。待患者肌松完全及意識消失后，行氣管插管。然后安置支撐喉鏡支架，將支撐喉鏡置入，暴露手術區域。喉鏡置入過程中，密切監測患者的生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、心率等，結果發現本組出現不同程度的出汗、嘔吐、面色蒼白、刺激性咳嗽、血壓迅速下降等癥狀，且心率降至<50次/min，1例患者發生心搏驟停，立即考慮到迷走神經反射的發生，均及時終止手術或操作，退出喉鏡，予以VVR處理。

1.2.2VVR處理措施：①靜脈注射阿托品、多巴胺：退出喉鏡后，立即予以0.5～1.0 mg阿托品靜脈注射，以阻斷迷走神經反射，防止心臟傳導阻滯。密切監測患者心率、血壓的變化情況，注射后1～2 min發現患者血壓、心率仍無明顯變化，則繼續追加0.5～1.0 mg阿托品靜脈注射，并迅速予以10～20 mg多巴胺靜脈推注，繼而將80～100 mg多巴胺加入250 mL生理鹽水中持續靜滴[2]。②建立靜脈通道：建立2條以上的靜脈通道，短時間內予以患者大量快速補液，靜滴平衡鹽、低分子右旋糖酐、代血漿等，以擴充血容量，維持有效的血量循環，直至心率、血壓恢復正常，穩定[3]。③胃復安肌內注射：針對出現嘔吐者，予以10 mg胃復安肌內注射。④心肺復蘇：針對出現心搏驟停的患者，予以及時的心肺復蘇，經胸外心臟按壓和心前區叩擊以恢復患者竇性心律。⑤情緒安撫：待患者意識清醒后，加強安慰，以穩定患者情緒，避免情緒波動而再次引發心率、血壓不穩。

2結果

本組34例患者經及時VVR處理后，心率、血壓均恢復正常。其中33例再次置入支撐喉鏡后成功完成手術，1例因再次置于喉鏡過程中又出現血壓下降、心率減慢癥狀而放棄手術。

3討論

3.1VVR發生的危險因素(1)情緒因素：多數患者術前易出現緊張、恐懼情緒，會嚴重影響體內兒茶酚胺的釋放，在R受體受到刺激時引發周圍血管收縮。一旦心肌收縮增強過度，代謝機制矛盾觸發抑制反射，進而升高迷走神經張力，導致迷走神經活性的反射性增強，成為誘發VVR的重要危險因素。近年來，臨床報道的因術中情緒緊張誘發VVR的病例也越來越多[4]。(2)術前常規禁食時間過長：術前禁食是咽喉部手術的常規要求，但禁食時間過長，會引發術中患者機體血容量的不足，導致室旁核神經元、下丘腦視上核所分泌的血管加壓素增加。而一旦增加過量，極易引發血管平滑肌過度收縮，進而增強了血管對手術操作牽拉刺激的敏感性，增加VVR的發生風險[5]。(3)麻醉深度不夠：術中患者麻醉過淺會造成鎮靜、鎮痛效果不佳，機體對手術操作的敏感度增強，引發膽堿能神經敏感性增高。同時，手術刺激會通過外周感受器傳遞至中樞神經系統，導致迷走神經張力增強，進而大幅度的擴大血管，引發血壓下降、心動過緩，最終發生VVR[6]。(4)喉鏡置入動作粗暴：咽喉部分布著豐富的迷走神經，一旦操作不慎極易造成神經刺激而誘發VVR。相關文獻報道，VVR的發生與喉鏡置入操作的刺激強度密切相關。若手術醫師在置入喉鏡過程中的動作過于粗暴，難免會造成神經及局部組織的刺激，而升高頸部迷走神經張力，導致迷走神經活性反射性增強，引發VVR。

3.2VVR的觀察要點喉鏡置入操作中，應細心觀察患者的生命體征，及早警惕VVR的發生，以及時終止手術或操作，保證患者安全。臨床上VVR主要可表現為以下3種類型：(1)血管抑制型，即患者主要表現為血壓下降，且下降幅度較大；(2)心臟抑制型，即患者主要表現為心率減慢，多以心率降至<50次/min為標準；(3)混合型，即患者既表現出血壓下降，同時也表現出心率減慢。本組患者均以混合型為主，臨床表現為不同程度的出汗、嘔吐、面色蒼白、刺激性咳嗽、血壓迅速下降等癥狀，且心率降至<50次/min[7]。1例患者發生心搏驟停，為VVR的嚴重表現，主要與術中迷走神經受牽拉刺激興奮后，導致心臟傳導功能受到抑制而引發心臟傳導阻滯有關。因此，喉鏡置入過程中，手術醫師及巡回護士應密切配合，加強患者生命體征尤其是心率、血壓、脈搏、面色的觀察，掌握VVR前兆癥狀，提高警惕，以便及時終止手術，采取急救措施，保證患者生命安全。

3.3VVR的預防及處理要點術前加強對患者情緒、心理的安慰，主動向患者介紹咽喉手術的操作步驟及治療目的，讓患者對手術形成系統的認識，從而消除緊張、恐懼等負性情緒、心理，取得其良好的手術配合。同時，嚴格按照手術相關規定為患者制定合理的術前禁食時間，避免術前禁食時間過長而導致患者術中應激反應過大及血容量過低，消除或最大可能減低VVR危險因素。充分保證麻醉深度。一方面，術前麻醉時需選用足量的阿托品抗膽堿能藥物予以患者肌內注射，以抑制迷走神經張力過高，同時能夠足夠的對抗術中操作對神經造成的刺激。另一方面，在麻醉誘導和麻醉維持過程中，要保證鎮靜、鎮痛效果的充分，防止迷走神經興奮，增強反射活性[8]。同時，盡量保證手術動作的輕柔，避免對迷走神經的牽拉，以減少反射刺激。從而保證在整個手術過程中手術醫師與麻醉醫師、巡回護士的密切配合，預防VVR的發生。在VVR發生后的處理上，本研究采取的措施主要有靜脈注射阿托品、多巴胺；建立靜脈通道，維持有效的血量循環；肌內注射胃復安；心肺復蘇。其中靜脈注射阿托品的主要作用在于進一步加深麻醉，控制手術應激刺激，抑制、對抗迷走神經反射；而多巴胺為交感神經遞質的生物合成前體，具有良好的加壓效應作用，在發生VVR后通過該藥物的應用能有效抑制迷走神經張力升高，降低迷走神經反射活性；建立靜脈通道，維持有效的血量循環，主要作用在于提高患者的血容量，控制室旁核神經元、下丘腦視上核分泌血管加壓素，從而抑制血管平滑肌收縮，以恢復血壓[9]；肌內注射胃復安則主要是抑制患者的嘔吐反應，減少應激刺激；心肺復蘇是搶救心搏驟停患者的重要措施，通過胸外心臟按壓和心前區叩擊能夠有效解除心臟傳導阻滯，增加心搏出量，以恢復自主心跳。

參考文獻4

[1]楊名保,趙海亮,藍建平,等. 喉咽手術誘發迷走神經反射致心搏驟停1例報告[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2011,17(6):466-467.

[2]蔣慧琳. 支撐喉鏡術中迷走神經反射的相關因素及護理應對[J]. 現代醫藥衛生, 2013,29(8): 1 254-1 255.

[3]汪建美. 咽喉部手術中迷走神經反射的觀察及處理[J]. 實用臨床醫藥雜志,2012,16(12): 70-71.

[4]朱永賢,張建,陳晉. 全麻下支撐喉鏡手術的麻醉配合[J]. 中國當代醫藥,2012,19(14):53-54.

[5]楊慧娟,牛春華,李存進,等. 心血管介入術后發生心血管迷走神經反射的原因分析[J]. 中國實用神經疾病雜志,2014,17(14):182-183.

[6]楊柳,李文,陳哲,等. 頸部迷走神經鞘瘤切除術中的神經保護和功能康復[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,27(10) :261-262.

[7]李立鵬. 低強度刺激迷走神經對心房顫動的影響[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2013, 18(18): 301-203.

[8]田云麗,施靜,劉愛芬. 迷走神經刺激術在腦缺血中的應用及神經機制[J]. 中國組織化學與細胞化學雜志,2012,12(3):541-542.

[9]宋學舜. 高選擇性迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍穿孔療效觀察[J]. 中國實用神經疾病雜志,2014,17(13):192-193.

(收稿2014-09-25)

【中圖分類號】R473.6

【文獻標識碼】B

【文章編號】1573-5110(2015)18-0133-02