小切口手術治療腕管綜合征28例療效分析

王光璞 陳清漢 匡書召

1） 河南新野縣上莊鄉衛生院 新野 473500 2）鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014 3）河南新野縣上港衛生院 新野 473500

腕管綜合征臨床較常見，多見于手工勞動者，女性多見。2010-01—2014-12筆者應用小切口手術治療腕管綜合征28例，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組28例，男11例，女17例；年齡26～65歲；單側發病10例，雙側發病18例；病史最長12a，最短6個月；職業：農民16例，棉紡廠工人6例，建筑業工人員5例，餐館服務員1例；均有手部橈側三個半手指掌側麻木或燒灼感，部分患者有夜間麻醒表現，13例有不同程度大魚際萎縮；5例有糖尿病史；體格檢查：28例均有正中神經分布區痛覺減退，25例有腕部Tinel征陽性，22例屈腕試驗陽性，Hoffmann征均陰性，排除頸椎病及脊髓病變。

1．2 手術方法 術前檢查無手術禁忌證，在臂叢或氣管插管靜脈全麻下施術，手術在氣壓止血帶下進行；常規消毒鋪巾，于腕關節掌側作小s切口，長2～3cm，近端在腕橫紋處，遠端延魚際紋切開，切開皮膚皮下組織，剪刀或尖刀切開腕橫韌帶，注意保護正中神經掌皮支及魚際支，可在腕橫韌帶與正中神經之間用蚊式鉗小心分離，靠近正中神經掌尺側切開腕橫韌帶，探查正中神經，如果正中神經變細或變粗變硬，小心切開神經外膜，必要時外膜下注射少量地塞米松或曲安奈德，放松止血帶，嚴密止血，全層縫合皮膚，皮下放置引流片。術后抬高患肢，常規應用維生素B1及甲鈷胺，一般不預防性應用抗菌素，術后2周拆線。

1．3 效果評價標準 按照Kelly評價標準［1］，優：感覺運動功能完全恢復正常；良：偶有輕微功能障礙；可：仍有部分功能障礙；差：癥狀同術前甚至加重。

2 結果

經術后3個月～5a隨訪，本組28例（46側）中優19例（32側），良5例（8側），可3例（4側），差1例（2側），優良率（按側判斷）87%。13 例（22 側）術前大魚際萎縮者效果較差，優良率68%（15／22）。術中見正中神經變硬或呈神經瘤樣改變者，效果不佳，其中1例術后癥狀有所加重。

3 討論

腕管綜合征是指各種原因所致正中神經在腕管內受壓、缺血所出現的一系列臨床表現，以手掌手指橈側感覺麻木為主要特點，常伴夜間麻醒癥狀，非手術治療效果短暫不持久。腕橫韌帶松解術正中神經減壓仍是腕管綜合征治療的金標準，但常規的手術切口較大（一般5cm），本組采用腕掌側小切口（2～3cm），創傷小，恢復快，外形美觀，易被患者接受。但小切口顯露有限，需要在止血帶下操作，解剖要清楚，操作精準，止血徹底，避免損傷正中神經及其分支。內窺鏡下行腕管內正中神經松解術［2］具有微創、視野清晰、安全可靠等優點，但受基層醫院設備及人員技術水平的限制，目前尚不能推廣應用；另外，內窺鏡下很難實施正中神經外膜減壓或束間松解。小切口腕橫韌帶松解術治療腕管綜合征可獲得很好的效果，本組優良率達87%。Brown等［3］對比了內窺鏡下腕管減壓與常規切開減壓的效果，發現兩種術式的效果無明顯差異。輔助神經外膜切開松解的意義存在爭議，Crnkovi等［4］認為，神經外膜減壓與常規腕管減壓相比，在神經電生理恢復方面無明顯差別。我們認為，對神經卡壓出現纖維化、瘢痕化，質地變硬者，可行神經外膜縱向切開減壓松解，不宜過度束間分離，也不宜過多切除外膜組織，以免增加術中術后出血，造成血腫壓迫及神經內外瘢痕粘連。

影響腕管綜合征術后效果的因素較多，正中神經受壓程度、受壓時間長短、神經是否變性、減壓是否徹底、手術操作是否精細、止血是否徹底等因素均會影響腕管綜合征的手術效果［5］。本文顯示，大魚際萎縮明顯，神經受壓加重，預后較差，優良率僅68%，術中對正中神經魚際支的探查松解非常重要，部分腕管綜合征存在雙卡現象。研究發現［6］，周圍神經近端卡壓時，神經軸漿流會減少，降低了遠端神經對卡壓或壓迫的耐受性，易出現神經受壓表現。Eversmann［7］也認為大魚際萎縮是正中神經嚴重或長時間受壓的結果，早在1970年，Phalen［8］強調大魚際萎縮是手術治療腕管綜合征的絕對適應證，手術效果良好。

［1］張高孟，馬建軍，徐建光，等．小切口治療腕管綜合征14例報告［J］．中華手外科雜志，2000，16（1）：32-33．

［2］史其林，薛峰，王金武，等．腕管綜合征在內窺鏡視下手術與常規手術的療效比較［J］．中華手外科雜志，2000，16（3）：152-155．

［3］Brown RA，Gelberman RH，Seiler JG，et al．Carpal tunnel release．A prospective，randomized assessment of open and endoscopic methods．Carpal tunnel release：aprospective，randomized assessment of open and endoscopic methods［J］．J Bone Joint Surg Am，1993，75（9）：1 265-1 275．

［4］Crnkovi？T，Bili R，Trkulja V，et al．The effect of epineurotomy on the median nerve volume after the carpal tunnel release：aprospective randomised double-blind controlled trial［J］．Int Orthop，2012，36（9）：1 885-1 892．

［5］陳德松，曹光富．周圍神經卡壓性疾病［M］．上海：上海醫科大學出版社，1999：215-220．

［6］龔炎培，高井宏明，阿達啟介．周圍神經雙卡綜合征動物模型的實驗研究［J］．中華手外科雜志，2003，19（2）：127-128．

［7］Eversmann WW，Jr．Compression and entrapment neuropathies of the upper extremity［J］．J Hand Surg，1983，8（5Pt 2）：759-766．

［8］Phalen GS．Reflections on 21years’experience with the carpaltunnel syndrome［J］．JAMA，1970，212（8）：1 365-1 367．