單向式全胸腔鏡肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌

張 舸，薛 雷，趙曉龍

（秦皇島市第一醫院 胸外科，河北秦皇島 066000）

肺癌在我國男性惡性腫瘤中的發病率已居第一位，治療早期肺癌的主要方法是手術切除，肺葉切除術+淋巴結清掃術是Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌治療的標準術式?？梢曅厍荤R手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是20世紀90年代胸外科發展的里程碑，現已成為治療非小細胞肺癌的新型手術方式[1]。胸腔鏡手術住院時間短、患者痛苦少、術中出血量少、術后恢復快，經多年探索，已被胸外科醫師所接受[2]?，F回顧分析近3年秦皇島市第一醫院胸外科采用完全胸腔鏡下肺葉切除、淋巴結清掃術治療早期非小細胞肺癌（nonsmall-cell lung cancer，NSCLC）的病例，分析療效并總結相關經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組218例，男141例、女77例；年齡46～75歲，平均61歲。術前合并高血壓病25例，糖尿病43例，同時患有高血壓、糖尿病病例11例，其中左肺上葉28例，左肺下葉63例；右肺上葉22例，右肺中葉29例，右肺下葉53例，右肺中上葉9例，中下葉14例；術后病理鱗癌143例，腺癌71例，其他類型4例。患者均經全面檢查確診為Ⅰ期/Ⅱ期肺癌，病變直徑≤5cm，排除遠處轉移，檢查包括頭部增強磁共振成像（MRI）、胸部增強CT、腹部彩超、支氣管鏡和全身骨掃描等，部分患者行全身正電子發射斷層顯像（PET）檢查；為全面評價心肺功能，常規行心臟超聲心動圖和肺功能檢查。

1.2 手術方法

術前準備同常規開胸手術，手術采用雙腔氣管內插管，健側臥位，全身麻醉，健側單肺通氣?；紓壬现疤?，固定于托手架上。切口的選擇采用單向式全胸腔鏡肺葉切除的切口設計：于腋中線偏前第7肋間切開長約1.5cm的切口，為胸腔鏡孔，置入11.5mm戳卡；探查胸膜腔是否有粘連，肺裂發育情況、腫瘤的部位、大小、浸潤范圍、縱隔淋巴結腫大情況以及有無胸內轉移灶、胸腔積液等。再根據腫瘤的位置確定主、副操作孔的部位，通常主操作孔選擇腋前線，上葉及中葉肺癌切除常選擇第3肋間，下葉肺癌切除常選擇第4肋間；副操作孔在腋后線偏后，肩胛下角線偏前第9肋間。手術中主操作孔皮膚和肌肉組織可以用乳突拉鉤撐開或用縫線法牽開，便于器械進出。整個手術過程術者均站在患者的腹側，完全在監視器下用腔鏡器械操作。

胸腔內疏松的膜性粘連可行鈍性分離，較致密的膜性或條索狀粘連用電鉤銳性游離，二者可結合分離。肺葉切除過程采用單向式推進，上葉及中葉從前到后，下葉從下到上的順序進行，先在肺門軟組織內游離出肺靜脈、肺動脈及支氣管，并相應處理后，再對發育不全的肺裂進行處理，避免在發育不全的肺實質中解剖肺血管，從而有效減少了肺漏氣，明顯縮短了手術時間。行下葉切除時，分離下葉支氣管后不切斷，先清掃隆突下淋巴結，再以內鏡切割縫合器處理支氣管較為方便，最后清掃上縱隔淋巴結，血管、支氣管和分化不全的肺裂可使用內鏡直線切割縫合器處理。切除的肺葉置入無菌標本袋中，自主操作孔取出，避免切口污染。所有患者常規按組清掃縱隔、肺門淋巴結。術中因分離粘連而破損漏氣的肺組織用3～0prolene線于腔鏡下縫合修補。

2 結果

全部患者均順利完成肺葉切除術+淋巴結清掃術，術中因出血中轉開胸2例，無圍手術期死亡病例，手術時間94.21±7.27min，術中出血234.01±112.57ml，清掃縱隔淋巴結數目7.78±0.89枚，術后胸腔引流9.02±3.06d。6例術后出現漏氣，漏氣＜3d者2例，3～10d者3例，＞10d者1例，上述病例均經保守治療，延長帶管時間治愈，無二次手術病例。術后發生乳糜胸4例，聲音嘶啞4例，無其他重大并發癥，無死亡病例。住院時間11.4±3.28d，均治愈出院。本組患者隨訪3～36個月，9例死亡，6例因腫瘤廣泛轉移，3例死于大咯血；其余患者均存活，總體預后良好。

3 討論

胸腔鏡手術這一種新的微創外科技術在非小細胞肺癌治療上，術式從以往的常規開胸手術、胸腔鏡輔助小切口術到全胸腔鏡肺葉切除，技術水平逐漸完善。全胸腔鏡下肺葉切除術創傷小、恢復快、并發癥少，其作為治療肺癌首選治療方式已成為胸外科醫師的共識，并被越來越多的肺癌患者接受[3，4]。我們對近3年的病例進行回顧分析，并結合文獻綜述進行討論。

3.1 手術適應證

完善及準確的術前影像學檢查，加之術中胸腔鏡探查是選擇胸腔鏡肺葉切除的關鍵所在。對于術前檢查為肺內占位性病變，有惡性特征時，應通過術前胸部CT檢查，無明顯縱隔淋巴結腫大的周圍型肺病灶為好。即術前肺癌分期為：Ⅰ期、ⅡA期，病變直徑≤5cm。心、肺、肝、腎、腦等主要器官功能無肺葉切除禁忌；不適宜完全胸腔鏡手術的：中央型肺癌、腫瘤侵及胸壁、胸膜增厚或伴纖維板形成、肺門或縱隔淋巴結鈣化或融合，及腫瘤直徑＞5cm[5]。但是手術禁忌證是相對的，對于腫瘤直徑＞6cm患者，雖然行胸腔鏡手術存在一定困難，但并非手術的絕對禁忌證，手術操作熟練后也可以手術[6]。同時中央型肺癌也不再是手術絕對禁忌證[7，8]，已有多名胸外科醫師完成可完全胸腔鏡下支氣管袖式切除術。

3.2 術式操作要點

麻醉采用全麻雙腔氣管插管，單肺通氣，單肺耐受差者可間斷雙肺通氣。胸腔疏松膜性粘連可用普通卵圓鉗鈍性分離，致密粘連用電鉤分離，胸頂粘連需貼近肺組織分離以免傷及胸頂的重要血管。因一旦損傷胸頂的大血管出血量大且處理困難，有時被迫中轉開胸。其他處與壁層胸膜的粘連可稍貼近壁層胸膜分離而不會傷及重要組織，且可避免傷及肺組織，帶來不必要的修補肺的麻煩。分離粘連時破損較大的肺組織予3～0無損傷線或用3～0 prolene線縫合修補。術畢可放置上、下兩根胸引管避免術后引流不暢而致肺膨張不全。胸腔鏡下肺葉切除的難點是肺門解剖，Shiraishi等[9]提出將血管和支氣管共同處理，此方法有悖于解剖性肺葉切除的原則，不利于淋巴結的清掃，增加了術后肺動靜脈瘺或血管支氣管瘺的發生率，我們是按照劉倫旭教授提出的單向式肺葉切除方式進行手術，單向式操作的要點是：從表淺、解剖標志相對明顯的結構向前推進，層層深入，具體的說就是先處理暴露相對好的靜脈及支氣管，再結扎動脈，最后處理肺裂。我們體會其優點：游離、切割等操作一直在肺門軟組織內完成，對肺實質損傷??；單向式操作對肺翻動小、損傷小。手術中肺血管的處理是操作的重點也是難點，處理不當會出現大出血，是術中中轉開胸的最主要原因。因此，處理肺血管時要將血管鞘膜充分打開，這樣游離肺血管分支才能安全進行，而淋巴結常在肺動脈主干旁及分支間，一般先清除淋巴結，結扎血管才能安全進行；血管的游離應充分，置入縫線牽拉游離好的血管，避免置入縫合切開器時出現困難，甚至撕裂血管；如果術中出現較大出血，首先通過壓迫、鉗夾暫時止血，再將術野清理干凈，多數血管分支出血可通過鏡下縫合、鈦夾鉗閉等止血。如果鏡下不能及時止血時，應果斷中轉開胸，不要追求微創效果，保障患者安全才是第一位。完全胸腔鏡手術與常規開胸手術比較，對術者的技術要求較高，因此必須有一定的胸腔鏡操作經驗；同時，隨時做好中轉開胸的準備。

3.3 淋巴結清掃情況

肺葉切除+淋巴結清掃是外科手術治療肺癌的標準術式，淋巴結包括：肺門和肺內淋巴結、縱隔淋巴結清掃在右胸應至少包括第2、4、7～9組，在左胸至少包括第5～9組。進行肺門縱隔淋巴結清掃過程中，我們體會到電視胸腔鏡下胸腔內視野幾乎無死角，腔鏡鏡頭有放大作用，視野更清晰，因此淋巴結清掃比傳統開胸手術徹底，術中要注意操作，明顯腫大的淋巴結癌轉移的可能性大，切除提夾時容易破壞淋巴結包膜，腫瘤潛在種植的風險加大，因此應盡量保持淋巴結完整。以美國國家綜合癌癥網絡（national cancer comprehensive network，NCCN）腫瘤治療臨床指引為代表的肺癌外科治療要求：縱隔淋巴結的切除數量至少達到3站6枚以上。我們術中對患者常規行葉間、肺門及縱隔淋巴結清掃，其中縱隔淋巴結清掃數量在6～9枚，符合NCCN指南的要求。沿淋巴結外膜的鈍性游離輔助超聲刀的應用也使術中及術后出血顯著減少，因此全胸腔鏡下的系統性淋巴結清掃是安全、可行的[10，11]。

3.4 手術效果

患者能長期生活質量較好的生存是評價任何腫瘤手術方式療效的最終標準。本組患者隨訪3～36個月，9例死亡，6例因腫瘤廣泛轉移，3例死于大咯血；其余患者均存活，總體預后良好。完全胸腔鏡肺癌根治術經過國際、國內多年的研究和探索，能夠判定完全胸腔鏡手術可以作為Ⅰ期NSCLC常規的治療手段，并能達到與開胸手術同等的遠期效果，王俊等[12]報道213例NSCLC行全胸腔鏡手術患者1年總生存率為95.0%，3年總生存率為86.9%。有關全胸腔鏡肺葉切除術治療周圍型肺癌患者的手術效果、預后還有待大樣本、長期隨訪、多中心的臨床研究進一步觀察和探討。藏鑫的最新研究發現[13]。

3.5 胸腔鏡肺葉切除術的優點

（1）與我科以前傳統開胸手術相比，切口明顯減小、肌肉損傷很小、出血少、開關胸快、手術時間短；（2）避免了腋下切口損傷胸長神經、創傷大、術后疼痛較重的缺點；（3）患者術后咳嗽和咳痰時疼痛減輕，肺不張和肺部感染等并發癥的發生率明顯減少，住院時間顯著縮短；（4）切口小，具有微創美容功能；（5）完全胸腔鏡無視野死角，同時具有放大功能。

綜上所述，當前外科手術領域應用腔鏡微創技術越來越廣泛，因此完全胸腔鏡手術技術是胸外科醫師應掌握的技術。采用胸腔鏡肺葉切除術符合以最小的創傷，達到預期治療目的的原則。VATS肺葉切除術，視野開闊，擴大操作范圍且操作方便快捷，創傷小，并發癥少，心肺功能干擾少，恢復快，住院時間短，較傳統的開胸手術有明顯的優勢，更易被患者接受。國內目前對VATS治療肺癌持有的另一爭議是費用高。但我們認為，昂貴耗材的應用可因人而異，普通百姓也完全可以接受廉價VATS。VATS下可行手術縫合、結扎及肺葉切除，療效與開胸的效果一致，并不會明顯增加患者的經濟負擔。因此，這一術式值得推廣應用。

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