楊士勇教授治療慢性心力衰竭經驗

劉呈宇,楊士勇

楊士勇教授治療慢性心力衰竭經驗

劉呈宇,楊士勇

楊士勇教授是我國第五批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,治療慢性心力衰竭經驗豐富,根據多年臨床經驗,認為慢性心力衰竭的中醫基本病機是氣虛、陽虛、水飲、瘀血,通過辨證論治,調節人體整體功能,改善患者心衰癥狀,提高心力衰竭患者生活質量,臨床療效確切。

心力衰竭;陽虛血瘀飲停;楊士勇

慢性心力衰竭(CHF)是各種心臟病的終末階段。表現為心臟功能受損,心臟收縮和(或)舒張功能障礙,心臟不能維持有效的心排出量,從而使組織灌注減少,同時靜脈血液回流受阻,肺循環和(或)體循環瘀血,以及神經內分泌等變化的一組病理、生理癥候群。慢性心力衰竭是發展中國家以及發達國家在21世紀共同面臨的嚴重健康問題[1,2]。

楊世勇教授從醫近五十載,是我國第五批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。根據多年臨床經驗,認為慢性心力衰竭的中醫基本病機是氣虛、陽虛、水飲、瘀血,通過辨證論治,調節人體整體功能,改善患者心衰癥狀,提高心衰患者生活質量,臨床療效確切。筆者師從楊士勇教授,見楊老診治慢性心力衰竭臨證經驗豐富,療效明顯。現總結如下,以饗同仁。

1 對慢性心力衰竭病因病機的認識

中醫古籍中并沒有心力衰竭的病名,其中臨床各種癥狀如心慌、胸悶、咳喘、水腫、不得臥等多散在分屬于中醫“心悸”“胸痹”“痰飲”“喘證”“水腫”等范疇。《靈樞·脹論》有:“心脹者,煩心短氣,臥不安”;以及《素問·痹論》:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,上氣而喘”,從兩者描述的癥狀上看,“心脹”和“心痹”的臨床表現更貼近于現代醫學所說的“心衰”——心力衰竭。漢代張仲景《金匱要略·水氣病脈證》中描述:“心水者,其人身重而少氣,不得臥,煩而躁……肺水者,其身腫,小便難,時時鴨塘;脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,小便難;腎水者,臍腫腰痛,不得溺”,他所說的“心水”一病,不僅臨床證候上接近于現代醫學的心力衰竭,更為可貴的是“心水”的病機與心力衰竭早期的“心-腎機制”學說有異曲同工之妙。心力衰竭的臨床表現與“心悸”“胸痹”“喘證”“水腫”等很多中醫病證的某些證狀上存在相似之處,在心力衰竭不同的主證階段也常參照上述中醫病證辨證治療[3]。

現存的祖國醫學文獻中很難找到與心力衰竭的病證,因此也沒有相關的系統病因病機論述。楊老通過對古籍分析和臨床總結得出以下結論:心衰病發生的基本病理改變是心陽(氣)虛;而心陽(氣)虛日久又必然導致“瘀血、水飲”等的病理改變及病理產物,虛實兩者又互為因果加重這一病理過程。對于上述觀點文獻論述較多。如《素問·痹論》曰:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干善噫,厥氣上則恐”。《黃帝內經·素問》云:“正氣存內,邪不可干;邪之所湊,其氣必虛”。王清任《醫林改錯》認為:“元氣既虛,不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”,提出了氣虛血瘀的發病機制在心衰發生發展中起著至關重要的作用。以本病病機言之,楊老認為,心主血脈,因陽氣而推動;心之陽氣虧虛,鼓動無力、溫煦功能減退,血行不暢,進而瘀血內停,痹阻不通,產生血瘀的病理狀態。《素問·逆調論》曰:“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也”,認為心衰病因除血脈不通外,還與水氣內停密切相關。楊老認為內生水濕也是本病重要的病理產物和繼發性致病因素。《金匱要略·水氣病脈證并治篇》中“血不行則為水”及《血證論》中“水化于氣,亦能病氣”,“水病則累血,血病則累氣”也反映出氣虛、水飲和血瘀三者在心衰中的病理關系,說明了在心衰病證中,氣虛血瘀、陽虛水泛、水血同病是主要的病理機制[4]。楊老認為心衰病因病機為氣虛血瘀、陽虛水泛、水血同病,其中陽虛水泛是其病機關鍵,其證候為本虛標實。慢性心力衰竭的中醫病機與現代醫學CHF的神經內分泌機制(心功能不全-神經內分泌激活-心室重構-心功能不全加重)雖分屬不同的理論體系,但在一定程度上有相似之處。

2 慢性心力衰竭組方用藥

楊老在治療慢性心力衰竭時常采用益氣溫陽、活血利水之法,以求標本兼治。以補為通,補中寓通,通補兼施,相得益彰,兩者缺一不可。楊老臨床經驗用方強心飲,藥物組成:紅參20 g,制附子10 g,黃芪50 g,葶藶子30 g,澤蘭20 g,五加皮10 g,丹參20 g,益母草30 g,玉竹20 g,茯苓20 g,紅花15 g,大棗20 g。益氣強心飲方中紅參大補元氣,附子溫腎化氣,強心壯陽,兩藥相須為伍,力主益氣強心,溫通心腎,切中病機,共為方中君藥。黃芪、葶藶子、五加皮此3味益氣升陽,瀉肺利水,平喘腫消,更助君藥之力;紅花、丹參、益母草、澤蘭此4味共奏活血化瘀,利水消腫之功;玉竹滋養陰液,更有反佐君藥的辛熱之用,茯苓健脾利濕,此2味相互為用,共為佐藥;大棗調和諸藥。本方側重運用益氣溫陽之劑,使心腎陽氣得復,輔以活血利水之品,祛瘀滯、除水濕。諸藥合用,標本兼治,共奏益氣溫陽、活血利水之功效。現代藥理研究表明,紅參、制附子、葶藶子、黃芪均具有強心作用,紅參降低外周血管阻力,減少心肌耗氧量,附子可增強心肌收縮力和心排出量,丹參、紅花、益母草增加冠脈血流量,降低心肌耗氧量,葶藶子強心利尿,茯苓均有一定利尿作用。這些藥理作用均有利于心衰患者心功能的改善。

3 臨證舉偶

患者,男,68歲,3年前開始出現“心慌、胸悶、氣短、水腫”于當地醫院診斷為“慢性心功能不全”,間斷口服阿司匹林、依那普利、螺內酯呋塞米等。既往高血壓病史12年,冠心病心絞痛10年。2014年9月11日初診,患者癥見心慌,胸悶,氣短,乏力,下肢水腫,尿少,肢冷,舌質紫暗,有瘀斑,苔滑,寸脈短,尺脈沉澀,眠差,多夢,大便調。血壓140/90 mmHg;心臟彩超示:主動脈硬化;二尖瓣反流(輕度);左室大,左室收縮功能不全;左室射血分數:38%。心電圖示:竇性心動過速,心率112次/分,V3-6 ST-T改變。診為中醫:心衰病(陽虛血瘀飲停),治以益氣溫陽、活血利水:紅參20 g,制附子10 g,黃芪50 g,葶藶子30 g,澤蘭20 g,五加皮10 g,丹參20 g,益母草30 g,玉竹20 g,茯苓20 g,紅花15 g,大棗20 g,山萸肉25 g。7劑,日一劑水煎,分早晚兩次溫服。9月18日二診,心慌、胸悶、氣短、乏力、水腫、肢冷均明顯減輕,尿量增多,口渴,舌質紫暗,苔薄少津,脈細,考慮患者心衰雖好轉,但有傷陰之象,予上方去澤蘭、五加皮,加生地15 g,麥冬20 g,玄參20 g滋陰。續服7劑。9月25日三診,諸癥盡消,偶有勞累后心悸、乏力,舌暗苔薄,寸脈略短。予升陷湯續服14劑善后。此后門診隨訪,狀況良好。

按:心衰病因病機為氣虛血瘀、陽虛水泛、水血同病,其中陽虛水泛是其病機關鍵,并貫穿整個病理過程始終[5],其證候為本虛標實。治療上益氣溫陽、活血利水是心衰的重要治則,同時需要兼顧養陰。以補虛扶正為本,祛除實邪為輔,補虛重在益氣溫陽,驅邪重在活血利水。

強心方本方重用益氣溫陽之劑,輔以活血利水之品,針對病機,溫振心腎之陽氣,陽盛則氣旺,氣動則血自行,血行則水自去。全方以補為通,補中寓通,通補兼施,標本兼治,相得益彰,諸藥合用,共奏益氣溫陽、活血利水之功。

[1]Gustavo F,Martin R.The epidemiological features of heart fai-l ure in developing countries:A review of the literature[J].Inter J Cardiology,2001,80:213219.

[2]Kanne WB.Vital epidemiologic clues in heart failure[J].J Clin-i cal Epidemiology,2000,53:229235.

[3]董波.對充血性心力衰竭中醫病名、辨證分型及評估指標規范化的研究[J].實用中醫內科雜志,2007,21(6):2223.

[4]浦斌紅,曹雪濱.充血性心力衰竭發病機制的中醫認識及其實踐[J].中醫藥通報報,2010,12(3):145-147.

[5]潘光明,鄒旭,盛小剛.當代名老中醫治療心衰的臨床經驗總結[J].中國中醫急癥,2010,19(6):978-979.

R541 R256

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.063

1672-1349(2015)06-0861-03

2015-03-10)

(本文編輯王雅潔)

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