關于安徽省基層醫療衛生機構補償機制運行情況的調查報告——以B 區、L 縣、T 縣、Y 縣為例

●財政部駐安徽專員辦調查組

一、補償機制運行情況及成效

自2009年12月開始，安徽省率先在全國開展了以建立國家基本藥物制度為突破口，系統推進管理體制和人事、分配、藥物、保障制度“五位一體”的基層醫藥衛生體制綜合改革，形成醫改的“安徽模式”。其后針對改革中出現的醫療服務效率下降等問題，安徽省實施了以完善補償機制為核心的一系列政策調整和機制優化措施，著力增加基層醫療衛生機構發展動力和激發基層醫務人員工作積極性。從調查的總體情況看，目前財政對基層醫療衛生機構補償的絕對數和相對數都處于較高水平，多渠道補償基本能滿足人員經費和業務經費的開支需要，保障了基層醫療衛生機構的正常運轉。

（一）財政補償情況

基層醫改以來，財政補助已經成為基層醫療衛生機構的重要收入來源。2013年各級財政補助收入占安徽省基層醫療衛生機構總收入的44.28%，如果考慮另一主要收入來源——新農合基金的籌資中各級財政投入占比較高的因素，財政對基層醫療衛生機構的實際投入比將更高。從財政投入的層級看，縣級財政投入占據著一定的比重。實地調查的四縣區，2013年B區本級財政補助已超過全部財政補助的60%，同期投入較低的Y 縣、T 縣也分別占到25.88%、34.13%。從整體情況來看，2009-2013年財政補償的力度逐步加大，基本保障了基層醫療衛生機構運行的需要。

（二）業務開展情況

從被調研的四個縣區基層醫療衛生機構門診人次、住院床日數情況看，自2010年基層醫改啟動以來，基層醫療衛生機構的服務量有一個明顯的先降后升的過程。由于基層醫療衛生機構被納入公益化管理之后，人員工資、業務經費等基本支出得到了保障，部分地區出現了直接“包人員工資、包機構運行”的做法，造成基層醫療衛生機構醫務人員業務積極性下降。在經歷業務量下滑之后，安徽省積極出臺相關激勵措施，實施“雙考核、雙掛鉤”的綜合量化績效考核和績效工資制度，一定程度上激發了醫務人員的積極性?？傮w來看，2013年被調查地區醫療服務量基本恢復到改革前的水平。

（三）收入支出情況

調查顯示，四個縣（區）基層醫療衛生機構收入較2009年增長明顯。Y 縣基層醫療衛生機構2013年總收入較2009年增 長106.31%，T 縣、L 縣、B 區 分 別 增 長99.56%、83.96%、60.16%。除Y 縣的門診收入、B 區的住院收入有所下降，其他縣門診收入和住院收入均有所上升，其中T 縣2013年門診收入較 2009年增長102.37%，Y 縣2013年住院收入較2009年增長102.59%。財政補助收入增長幅度最大，Y 縣、T 縣、L 縣和B 區2013年財政補助收入較 2009年分別增長344.52%、549.45%、455.68%、63.78%。從Y 縣30 家鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和L 縣17 家鄉鎮衛生院支出結構情況看，目前基層醫療衛生機構主要支出項目為人員經費支出和藥品衛生材料支出。其中2013年L 縣、Y 縣人員經費支出占總支出比重分別達到了43.65%、31.18%，由于基層醫療衛生機構執行藥品零差價，藥品收支相當，若扣除藥品支出后，人員工資支出占比分別為52.07%、66.66%。

（四）新農合基金補償情況

從Y 縣、L 縣2012-2013年新農合基金運行情況看，近幾年，兩縣新農合參保人數、基金的收入保持穩步上升趨勢。兩縣當期基金支出低于當期收入，且保持略有結余的狀態，但基金支出壓力逐步加大。從報銷情況來看，新農合基金補償力度逐步加大，2013年Y 縣、L 縣鄉鎮衛生院住院報銷金額較2012年分別增長15.08%、56.43%。

二、存在的問題及分析

醫改是個繁雜的系統工程，關系百姓健康和社會福祉。安徽省政府和相關部門審時度勢、銳意創新，尤其是在基層醫藥衛生體制綜合改革方面走在全國前列，提供了寶貴經驗。但在對四個縣區的實地調查中也發現了一些值得關注的問題。

（一）服務效率有待提升

1、住院病種結構不合理。目前，盡管全省鄉鎮衛生院的住院病人數量明顯上升，但病種結構不合理，外科病人急劇減少，內科慢性病人明顯增加。從Y 縣某醫院2013年住院病人情況看，該醫院全年住院病人6821 人次，其中內科病人有6073 人次，占比為89.03%，而外科病僅有519 人次，占比為7.61%。Y 縣基層醫療衛生機構手術收入占醫療收入的比重由2010年的19.85%降到2013年的3.52%，在醫療收入迅速上漲的同時，手術量基本沒有變化。由于醫療糾紛增加，基層醫院不愿意開展風險大的醫療服務，同時也由于將基層醫療衛生機構職能定位在提供基本醫療服務，很多醫院雖然具有開展相關醫療的能力，但不愿意或者受限于政策而不能提供相關醫療服務。

2、住院病人上流現象明顯。從2009-2013年L 縣新農合基金住院報銷情況看，2013年L 縣參合人員住院人次數較2009年明顯上升，其中縣外就醫比例較2009年增加了近10 個百分點，鎮級住院人次減少超過9 個百分點。從報銷費用來看，2013年鄉鎮級報銷費用占比僅為10.85%，而縣級住院報銷和縣外住院報銷占比分別為32.52%、56.63%。患者向上流動無形中加重了患者的負擔，一定程度上又出現了新的看病難、看病貴的問題。

3、部分醫院收入增長結構不合理。從2010-2013年L 縣某衛生院的收入構成情況看，該院2013年醫療收入較2010年增長了334%，但其手術收入占比從6.07%降為2.49%，其檢查收入和化驗收入從19.99%上升到31.93%，這說明其醫療收入的增長很大程度上是醫技檢查費用增加帶來的。

4、個別地區基本醫療服務開展不足。在對B 區的調查中發現，當地基層醫療衛生機構自醫改以來在人員結構和設備條件上都得到了優化和提升，但其開展的基本醫療服務相對不足。8 家基層醫療衛生機構的醫療服務收入（扣除藥品收入）占總收入的比重由2009年的18%下降到2013 的4.94%，床位利用率降低，病床年周轉次數從2009年的11.55 次降至2013年的0.23 次。

（二）部分機構違規操作

1、門診亂收費。部分基層醫療衛生機構存在向門診病人收取一般診療費后，仍向門診輸液病人收取診斷費、靜脈輸液費、急診診查費、靜脈輸液續水費等費用的情況。

2、掛床現象普遍，個別醫院還比較嚴重。如Y 縣某社區服務中心核定床位48 張，系統顯示在院病人110 人，經實際查看，當日僅有住院病人30 人，掛床率達73%。

3、少數地區鄉鎮衛生院存在過度診療的問題。有的對部分頸椎病、腰椎間盤突出、骨折、淺表腫物等類型病人進行生化全套檢查、血液流變學檢查、糖基化血紅蛋白檢測等檢查；有的對多次住院病人頻繁進行彩超常規檢查、數字化攝影檢查、常規心電圖檢查等檢查。

4、少數鄉鎮衛生院采取多種方式騙取新農合資金。有的虛報病人用藥，部分病人費用清單中出現大量非醫囑藥品；有的偽造檢查報告單，采取偽造病人血液化驗單和B 超報告的形式，虛增病人檢查費用；有的虛報檢查次數，病例中檢查報告單數遠遠少于收費次數。

（三）基藥制度有待完善

調查中發現，基本藥物制度在實際執行中有待完善。一是部分基本藥物供應不足。據基層醫務人員和群眾反映，一些常用的、便宜的藥物在實施基本藥物制度后消失了，配送企業“送大不送小、送多不送少”的情況較為普遍。二是基本藥物難以滿足醫療需求。目前基本藥物目錄較窄，很多基層急需的藥品沒有被納入到目錄范圍內，造成基層醫療機構不能有效開展醫療服務，留不住病人的情況時常出現。

三、相關政策建議

完善基層醫療衛生機構補償機制可遵循“穩規模、調結構、建機制、強監管”的改革思路，優化支出結構，提升財政補償的投入效益。

（一）優化補償結構

1、加大對醫療設備的投入。目前，基層醫療衛生機構面臨醫療設備落后的短板，設備多為2010年之前配置，不能適應醫療服務增長的需要。多數地方是按“財政保基本、衛生保發展”的模式進行補償，財政對硬件設備基本沒有投入，大部分基層醫療衛生機構也無力自籌資金來解決。建議各級財政加大對基層醫療衛生機構硬件設備投入的支持力度，切實提高其醫療服務能力，提升病人對基層醫療衛生機構服務能力的信任度，把更多的患者留在基層。

2、加大對人員培訓的投入力度。調查發現，很多基層醫療衛生機構自醫改后對醫務人員培訓的力度大幅減弱，財政對人員經費的投入規模較小，培訓人數有限，時間較短，培訓的效果不理想。建議加大對人員培訓的投入力度，完善多種形式的培訓，長短期結合，助力提高基層醫療衛生機構業務人員的技能水平。

（二）優化補償渠道和方式

1、完善多渠道的補償?；鶎俞t療衛生機構的資金來源渠道多樣，包括政府補助、醫?；鸶顿M和個人付費。以投入促改革，不僅僅是要以政府投入促改革，而且要充分發揮醫?；鸬淖饔?，實現財政、衛生、人社、民政等部門的多方聯動、多頭補償，對基層醫療衛生機構取消藥品加成后減少的收入，建議由先前單純強調財政單家補償，轉變為采取機構內部消化、提高部分服務價格、醫?；鹧a償、財政補助等多種渠道共同補償，建立基層醫療衛生機構多渠道補償機制。

2、積極探索投入方式的轉變。建議在投入機制上探索實行政府購買服務、直接補助需方等多種形式的政府衛生投入方式，變“養人辦事”為“辦事養人”，促進醫療衛生機制的轉變和效率的提高，要積極發揮市場配置資源的優勢，調動一切可以調動的社會資源，共同提供醫療衛生服務。將財政補助、醫保補償與其提供的基本公共衛生和醫療服務的數量、質量及單位補償成本直接掛鉤，提高基層醫療服務市場的運行效率。

3、推進定項補償?！岸椦a償”是針對鄉鎮衛生院的支出項目，明確哪些支出項目由政府安排，哪些支出項目由鄉鎮衛生院通過服務收入彌補。“定項補償”既把政府責任和衛生機構責任劃分清楚，也把政府主導的實現形式和市場機制的作用環節劃分明白。建議政府通過對基層醫療衛生機構的基礎設施建設、設備投入、歷史債務化解、人員經費實施“定項補償”，讓基層醫療衛生機構輕裝上陣，鼓勵醫院在公益性的框架下公平競爭，促使醫院用優質的服務、低廉的價格把服務對象留在基層，同時，醫務人員也能得到理想的價值回報，在減輕政府和患者負擔的同時，更大程度地調動醫務人員的積極性。

（三）完善醫?；鹣嚓P政策

1、合理調整醫保報銷比例。首先，要提高門診報銷比例和報銷限額。目前門診報銷的比例和限額過低，導致基層醫院設法將門診轉住院現象較為普遍，致使醫療費用上升。建議合理提高門診的報銷比例和限額，遏制門診轉住院的現象，從總體上控制醫療費用增長過快的趨勢。其次，建議拉開不同層次住院報銷比例間的差距。在穩定新農合基金對基層醫療衛生機構住院病人高比例報銷的同時，降低對縣外尤其是在三級醫院住院報銷的比例。此外，通過大力發展大病統籌和商業健康保險，對那些確需到更高層次醫院就醫的患者，在醫保基金報銷之外，通過大病統籌保險和商業健康保險來減輕患者就醫負擔。

2、改革付費機制。推進以分擔醫藥衛生服務費用為主要功能的后付費方式，向以控制醫藥衛生服務費用為主的方式轉變，減少供方抬高醫藥服務費用的可能性。同時要完善醫療服務的首診機制和提高醫療費用的自付比例，以防范群眾不合理的醫療服務需求。在推進醫療保險預付費制度的過程中，要協同推進醫療成本精算制度、醫療價格談判機制、醫療信息公布機制和醫療資格定點機制。通過醫療成本精算制度和醫療價格談判機制以“疏”的形式來防范醫療質量風險，通過醫療資格定點機制以“堵”的形式來防范醫療質量風險。

（四）加強對資金使用的監管

一方面加強主管部門和基金管理中心的行業監管作用，強化對一些核心指標的監控，如門診和住院均次費用、住院和門診人次、醫技檢查合理性等方面。應加強對抗生素的管理，引導基層醫療衛生機構合理使用抗生素，對一些價格較高的獨家品種嚴格限制使用。同時要積極推進藥品預警制度，確保基層醫療衛生機構醫療行為的規范合理。另一方面加強資金監管。縣區財政部門資金撥出后，衛生主管部門要以醫院預算為核心，以資金流向為主線，強化對補償經費的全方位、全過程監管，做好跟蹤問效?！?/p>