關于取消藥品加成收入后公立醫院補償機制改革的調查與思考——以某省級公立中醫院為例

●張 晶 秦 莉

現行公立醫院的經費來源主要有以下三種渠道：財政補助收入、醫療服務收費收入和藥品收入。鑒于當前公共財政對公立醫院的投入相對不足，醫療衛生服務價格偏低，在這種情況下，公立醫院為維持自身正常運轉以及擴大規模，就轉移到依靠藥品的加成利潤來彌補，從而導致了藥價虛高、醫德醫風問題日益嚴重和公立醫院的公益性日益淡化。醫療費用的過快上漲，造成了患者個人醫療費用過高，人民群眾“看病貴”、“看病難”的問題日益成為社會焦點、熱點和難點問題。本文選取了某省級公立中醫院作為調研的樣本，分析了公立醫院補償機制存在的問題，并對醫院取消藥品加成收入后維持正常運轉進行了客觀的分析。根據近年來中央陸續出臺的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《關于公立醫院改革試點的指導意見》等文件精神，談談對取消藥品加成收入后，公立醫院補償機制改革的一些對策和建議。

一、現行藥品加成政策以及藥價虛高成因分析

我國于1954年出臺了藥品加成政策。醫院實行藥品加成，指的是國家允許醫院在零售藥品時，可在批發價的基礎上進行一定比例的費用加成，以此形成的利潤作為醫院的經費來源之一，保障醫院運轉經營?！蛾P于進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》（發改價格【2006】912 號）中明確規定：“縣及縣以上醫療機構銷售藥品，要嚴格執行以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價的規定，中藥飲片加價率可適當放寬，但原則上應控制在25%以內。藥品實際購進價是指扣除各種折扣后的價格?！彼幤放悴顑r的收入屬于免稅范疇，所得留歸醫院統一管理使用，藥品加成收入是目前公立醫院收入的重要組成部分。為有效降低藥品采購價格，我國于2001年開始全面推行藥品集中招標，同時，為了遏制藥品虛高定價，國家為每一種藥品制定了最高零售指導價格，并要求醫院根據審定的中標價進行招標采購，當然，這個中標價是不能超過國家制定的最高零售價的。

看病貴，主要貴在藥品，而醫院藥價之所以居高不下，原因主要有以下幾點：

（一）國家制定的藥品指導價偏高

目前國家發改委以及各省區市物價局公布的藥品指導價偏高。實際采購中，不少藥品的中標價即使比出廠價高幾倍、甚至幾十倍，但根據這樣的中標價計算出來的醫院零售價仍然低于國家制定的最高零售價。藥品的定價本身就存在虛高情況，這就需要政府合理調整定價范圍，改進定價方法，科學核定藥品生產成本價格和零售價格。

（二）藥品流通環節過多

造成當前藥費過高的一個重要原因在于流通環節過多。進藥環節過多，必然導致藥價高，藥品從出廠到進入醫院至少要經過醫藥公司、招投標公司、招標辦等多個環節。政府部門應因勢利導，推進藥品流通體制改革，規范藥品流通機制，不允許多渠道進藥，統一配送，減少中間環節的同時減少中間代理商的層層加價；同時要加大力度整治藥品流通領域的生產、批發、零售等多個環節。

（三）現行藥品加成政策

醫院通過藥品加成政策獲得的差價利潤是按進價的百分比計算的，也就是說藥品越貴，醫院獲得的利潤越大，醫院進藥時會優先選擇高價格的藥品，導致很多廉價藥無人問津，藥廠不愿生產、醫院不愿引進。

（四）醫患雙方信息不對稱

目前我國市場上相同療效的藥有多種劑型和品牌，藥品供求關系呈現一種供大于求的格局。由此導致藥品的多樣性，加之醫療產品的專業性，使得患者處于信息劣勢，醫生在藥品使用上有絕對的話語權。患者使用何種藥品并為其支付費用完全處于無知或被動狀態。為使自己生產的藥品不斷擴大市場份額并獲取最高額的利潤，藥品生產企業給藥品采購者和醫院中有藥品使用話語權的醫生以高額回扣進行商業賄賂也就順理成章。這些回扣最終都要計入藥品的采購成本，間接導致醫院終端零售藥價居高不下。

二、現行藥品加成政策的弊端分析

藥品加成政策在政府對醫院財政投入不足和醫療服務收費偏低的背景下，彌補了公立醫院運轉資金的不足，在公立醫院發展、壯大的過程中發揮了重要作用。但隨著市場經濟的發展，現在藥品種類越來越多，價格差距越來越大，藥品加成政策的弊端也日益顯現，主要表現在:

（一）醫德醫風問題日益嚴重

一方面醫院現行的績效工資考核未能完全與藥品脫鉤，經濟利益與醫生收入直接掛鉤，醫務人員為了完成業績考核，提高本科室和本人經濟收益，在藥品使用中開大處方、開貴藥、“搭車”開藥，直接加大了患者的醫療成本；另一方面，由于醫生對藥品使用有絕對的權利，成為了藥品生產企業和藥品銷售代表爭取的對象，“回扣”問題社會反映強烈。藥品加成政策實際上成了醫德醫風問題的催化劑。

（二）公立醫院的公益性淡化

藥品加成收入是醫院在政府財政補償不足情況下的主要收入來源，要想維持醫院的正常運轉，追求高價藥品，高藥價、高回扣、高利潤也不難理解。這種渠道雖然在一定程度上解決了醫院的補償問題，使得醫院的財務收支基本持平或者有結余，但卻加重了社會和個人的經濟負擔，使醫院的發展和醫療體制改革步入了惡性循環的軌道，并由此引發了一系列社會問題。公立醫院如不進行醫藥分離，創收機制如不改變，很難真正解決人民群眾看病貴的問題。

三、當前公立醫院補償機制存在的問題

目前，公立醫院的收入來源渠道主要是藥品加成收入、醫療收入和財政補助收入，而其中藥品加成收入占較高比例。取消藥品加成收入后，將會打破公立醫院的現有收入格局，實現收支平衡或略有結余。

表1 某中醫院2013年收入結構一覽表

表2 某中醫院2013年門診收入情況

表3 某中醫院2013年住院收入情況

表4 某中醫院2013年藥品收支與醫院總收支情況

通過對以上數據進行比較分析，收入結構主要呈現以下四個特點：一是政府財政補助投入嚴重不足。從表1 中可以看到財政投入占比為10.27%，政府投入占公立醫院收入的比重偏低。二是醫療服務收費價格偏低。從表2 中可以看到，掛號費只占總收入的0.09%，診療費只占總收入的4.43%，醫務人員的勞動價值未能得到合理補償，不利于調動廣大醫務人員工作的積極性。三是藥品收入所占比重較大。表2 反映藥品收入在門診收入中占比高達78.15%（考慮中醫院的醫療特色，占比會比一般公立醫院偏高），表3 反映藥品收入占住院收入的53.31%。藥品加成政策導致了患者使用的藥品價格大幅增加，藥品加成收入成為醫院的主要經濟來源。四是其他收入所占比重較低。結合表1、表2、表3 進行測算，其他收入占門診總收入的比重為1.20%，其他收入占住院總收入的比重為1.46%，占比很低。我國公立醫院其他收入渠道主要為利息收入和房租收入等三產收入，收入十分有限。

取消藥品加成收入后，該中醫院2013年度醫療收支表反映收入235,235,930.61 元，支出306,153,505.44元，結余-70,917,574.83 元；經對支出中不合理項目進行調整后，收入235,235,930.61 元，支出232,642,785.12元，結余2,593,145.49 元，即略有結余，說明取消藥品加成收入后基本可以維持醫院的正常運轉。

四、推進公立醫院補償機制的合理化建議

為有效解決“以藥養醫”的問題，2009年4月，中共中央國務院發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，其中提出“要建立規范的公立醫院運行規制，推進醫藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫機制。為彌補醫院取消藥品加成收入后經費來源的不足，實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式，同時采取適當調整醫療服務價格，增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制?！?009年4月，國務院在《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》中進一步明確“推進公立醫院補償機制改革，實施醫藥分離，明令藥品采購不得接受藥品折扣，逐步取消藥品加成。由此造成的醫院收入減少或虧損，以收取藥事服務費、提高部分技術服務收費標準和加大財政投入保障力度等方式解決，適當提高醫療技術服務價格，降低藥品、醫用耗材和大型設備檢查價格，定期開展醫療服務成本測算，科學考評醫療服務效率，積極創新醫藥分開后保障醫院正常運轉的有效 途 徑。”2010年2月《關于公立醫院改革試點的指導意見》中，也 提 出“要推進醫藥分開，改革原有的以藥補醫機制，取消藥品加成收入，將公立醫院補償改為服務收費和政府補助兩個渠道。服務收費和政府補助由各級政府相關管理部門根據國家有關規定，在充分考慮醫院功能定位、醫療保障基金承受能力、本地財政能力、城鄉居民收入水平和對價格調整的承受能力等因素的基礎上，合理確定線管價格并進行公示確定。對由此而造成的公立醫院收入減少問題，通過收取藥事服務費并適度提高部分技術服務收費標準等措施，加大醫療保障基金支付和增加公共財政投入等途徑予以補償。增設的藥事服務費在考慮藥事服務成本的基礎上結合當地社會承受能力等因素合理確定，可由基本醫療保障報銷?！毖a償機制改革是公立醫院改革的重點和難點，其成功與否關系到公立醫院的可持續發展，也關系到新一輪醫改的成敗。

表5 以藥品加成為目標值測算的藥事服務費

（一）增設藥事服務費

衛生部給出的藥事服務費的概念是: 對醫師和藥師的處方、處方審核、藥品調劑、管理等工作給予的報酬，是為合理彌補醫院藥事服務成本、維持醫院藥房正常運轉而設立的收費項目。衛生部給出的藥事服務費的概念更多的是要體現藥學技術人員的勞動技術價值。

本文測算所用的數據為某中醫院2013年財務年報數據。該醫院年報中的藥品收入分為門診收入和住院收入，但是工資福利支出、藥品費沒有區分門診和住院，因此在測算時只能按門診和住院藥品收入的比例粗略地進行分割。通過一系列詳細的數據測算，為該院合理確定藥事服務費提供依據。

1、以藥品加成為目標值測算。之所以選擇以藥品加成為目標值測算，是由于政策文件中已經明確用藥事服務費逐步替代藥品加成。為了兼顧引導醫院合理用藥的目的，相對合理的辦法就是根據診次和床日來計算，用這種方法得到的結果充分考慮了藥品的所有成本（包括直接成本和間接成本，也包括不合理成本）。

從表5 中可以看到，每診次藥品加成69.94 元即為“門診藥事服務費”，每床日藥品加成70.44 元即為“住院藥事服務費”。

2、以藥品支出中的工資福利支出為目標值測算。藥品支出中的工資福利支出可以粗略地認為是藥學專業人員的服務成本，同樣用診次和床日來計算，這種測算方法得出的結果更接近于衛生部給出的藥事服務費，也接近基于醫院全成本核算的藥學專業人員的服務成本。

從表6 中可以看到，每診次藥品支出中的工資福利支出8.43 元即為“門診藥事服務費”，每床日藥品支出中的工資福利支出8.50 元即為“住院藥事服務費”。

在確定政策目標的時候必須充分考慮政府的財力，如果政府財政投入相對充足，希望藥事服務費僅僅代替藥學專業人員的成本，就應該采取第二種測算結果；在政府財力相對困難的情況，希望藥事服務費在醫院的收入中完全取代藥品加成收入，就應該采取第一種測算結果。當然，增設的藥事服務費，按照公立醫院改革的精神，應該由基本醫療保險基金支付，這樣才不至于增加患者的負擔。

表6 以藥品支出中的工資、福利支出為目標值測算的藥事服務費

（二）調整醫療服務收費標準

公立醫院改革后,藥品加成被取消,隨之帶來藥價的大幅下降。為了補償公立醫院由于藥品收入減少帶來的收入不足，還需完善醫療服務價格體系,進一步改革現行醫療服務收費管理體制，調整醫療服務收費標準，推行成本核算,使醫療服務收費既體現醫務人員的價值又體現醫療服務的供求關系，更趨合理化。

1、完善現行收費管理體系。建立部門協調、統一領導、合理收費、合理定價、分級管理、綜合監督的管理體制，推行以行業為主導的醫療服務價格管理體系，確保醫療機構經濟平穩運行，實行政府指導價和市場調節價雙定價原則，確保醫療服務收費在堅持以市場為基礎的政府定價的基礎上不跑偏、不離譜。

2、全面推行成本核算。在目前政府對公立醫院財政補償不足的情形下,計算醫療服務成本是市場經濟體制的客觀要求。醫療服務成本是制定醫療服務價格的基礎，也是財政投入保障和患者付費標準確立的依據。按成本收費是制定公立醫院醫療服務收費標準的原則。所以成本核算應當由政府統一組織、制定方法，使其具有社會的公認性，同時也要確保成本數據的真實性、完整性、準確性。目前公立醫院的成本核算還沒有完全推開，所以確定醫療服務收費價格有一定的難度。政府部門應當盡快完善統一的公立醫院成本核算辦法，合理制定醫療服務收費標準，為公立醫院消耗的合理補償提供科學依據。

3、建立科學的收費定價機制。一是適度提高現行的醫療技術服務價格，增加技術勞務在醫療服務價格中的比重，合理體現醫務人員的個人勞動價值，提高能夠反映醫護人員知識責任價值的收費項目;二是降低大型診療設備檢查治療費用，減少入院必檢查的過度檢查、診治行為，在適度降低的前提下應分別明確大型醫療設備的診斷價格和檢查價格，按成本價收取檢查費用，診斷價格則要適當提高;三是醫療服務收費標準應隨著物價的波動而做出相應調整，該省公立醫院目前仍然執行的是2005年版的《山西省醫療服務項目價格》，應由物價部門按照有關規定，遵循市場物價變化去調控醫療服務價格;四是推行按病種付費，改革現行按項目付費的方式，消除醫院為提高收入而提供諸多不必要的服務項目的弊端，增強醫院對費用和成本的控制意識，強化醫生對醫療行為的約束力，減輕患者的個人負擔，提高政府對醫保基金監管的效率。按病種付費即按照每一種疾病制定出標準費用，病人基本能夠按照每種疾病的收費標準付費。如此可引導醫院減少不必要的診治和醫療服務，降低醫療成本，縮短患者住院時間，減少患者不必要的醫療費支出。

4、實行差別化服務收費。首先，對社區衛生服務中心、不同級別公立醫院的同一項目，實行不同收費的價格政策。從目前就醫情況看，大醫院人滿為患，即使一些常見病、多發病，患者也選擇到大醫院就診。一方面導致社區的衛生資源未能充分利用，另一方面也造成了大醫院醫療資源的浪費，醫生未能將主要精力用于救治危重患者。所以政府應當對社區衛生服務中心降低收費標準，合理引導不同程度的患者有機分流。其次，合理劃分基本醫療服務項目與非基本醫療服務項目，并明確實行不同的價格政策。對國家為實現公共醫療衛生服務公平性和公益性的基本醫療服務，由政府制定實行指導價格，按照扣除財政補助的服務成本制定，并進行有效的監督；而對于隨著人民生活水平提高而增加的有市場需求的其他服務，主要指特需服務，考慮引入市場化的競爭機制，公立醫院可以按照市場經濟規律自主定價，并按照供求關系進行適當調節，當然醫院的定價也要在政府的監管范圍內。

（三）增加政府投入

我國公立醫院人員薪資以及醫療成本費用逐年增加，雖然財政對公立醫院的整體支出呈逐年增長態勢，但政府給予的財政補助占醫院總收入比例卻基本維持在10%左右，沒有顯著增長。財政投入是公立醫院取消藥品加成收入后補償的一個重要渠道，對公立醫院的生存和發展發揮著非常重要的作用。今后要逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重，有效減輕人民群眾醫療衛生負擔；同時要保證政府的醫療衛生投入年增幅高于一般性財政支出的增長幅度，有效提高政府衛生投入占比。加大政府主要用于基本建設和設備購置、重點學科發展扶持、符合規定離退休人員費用和補貼政策性虧損等投入力度，對承擔的公共衛生服務項目等給予專門的補貼和補助，確保政府性緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費有效保障，形成規范合理的公立醫院政府投入機制?，F行政府投入模式存在諸多不合理之處，應當進行改革，建立起行之有效并能體現公共性的醫療補償機制。

1、實現按醫療工作量進行補償的模式。按照《關于衛生事業補助政策的意見》規定，改革現行的按財政供養人員數量、按核定床位數量進行補償的模式，實現按承擔的醫療工作多少的工作量進行補償的模式，變按人頭的“定額補”為“定向補”,建立“養事不養人”的投入新機制。

2、實行分類補償，補償要有重點。第一，減少對三級公立醫院的補助。由于三級公立醫院競爭力強、市場占有率高,減少對其補助，既有利于遏制醫療衛生資源不合理的高度集中,又有利于重大疑難重癥的診治,還能合理將多發病、常見病的病人向社區和縣以下醫院分流，實現公共醫療衛生資源有效使用。第二，加大對社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院以及村衛生室的投入，使得老百姓小病、常見病能夠就近醫治。第三，加大對縣及縣以下鄉鎮醫院的財政補助力度，按照公立醫院承擔任務和完成情況的質和量兩方面進行考核并給予補助。第四,對專業醫院、特色醫院和政策性醫院，如中醫院（民族醫院）、傳染病院、精神病院、職業病防治院、婦產醫院和兒童醫院等，在財政投入保障力度上予以重點照顧，對基本公共衛生服務、突發衛生事件、極度貧困地區加大補償力度。

3、規范補償方式，合理監管補償費用。政府部門要制定成文的法律法規,讓補償機制有章可循、有法可依；建立一套科學完整的補償方案，做到合理補償；要有健全的評價監管體系，確保對醫院補償費用監管到位。■