重癥腦血管病血流動力學監護與預后的關系研究

閆婧，楊波，溫淼，楊中華，劉麗萍，趙性泉

重癥腦血管病（serious cerebral vascular disease，SCVD）的治療中，維持患者的體液平衡、保持合適的血容量是降低病死率，促進患者恢復的重要措施，對這類患者進行血流動力學監測能及時指導臨床治療策略，為正確的補液治療提供依據[1]。相比于傳統有創血流監測技術中的肺毛細血管嵌壓、左心室舒張末期容積、中心靜脈壓等指標[2]，脈搏波形輪廓穩定稀釋心排量測量技術（pulse indicator continous cardiac output，PiCCO）提供的全心舒張末期容積（global enddiastolic volume index，GEDI）、血管外肺水指數（extravascular lung water index，EVLWI）等指標能更敏感的反應患者心臟前負荷及體內液體的變化[3-5]。目前針對PiCCO在重癥腦血管病患者中的應用研究較少。本研究應用PiCCO監測儀，對重癥腦血管病患者的血容量進行連續監測，觀察重癥腦血管病患者血流動力學各參數指標的特點及與患者預后的關系。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 自2009年10月～2012年2月，連續入組在首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經內科重癥監護室住院治療的急性卒中患者。

入組標準：①年齡18～80歲；②符合第四屆腦血管病會議制定的卒中定義，包括缺血性卒中、腦出血及蛛網膜下腔出血[6]；③發病時間≤7 d；④格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分≤10分；⑤患者家屬簽署PiCCO知情同意書及參與研究的知情同意書。

排除標準：①首次心電圖非竇性心律或既往有心律失常患者；②先天性心臟病及嚴重的瓣膜返流患者、合并主動脈瘤患者；③嚴重氣胸、其他系統出血性疾病、應用肝素抗凝的患者；④穿刺局部有感染病灶患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究指標 收集患者性別、年齡、發病至入院時間、高血壓[7]、糖尿病[8]、高脂血癥[9]、心臟疾病[10]、呼吸系統疾病、既往卒中病史、吸煙、飲酒史等資料。入院后立即行GCS評分。入院72 h內抽取靜脈血，化驗血常規、肝腎功能、電解質、血糖、血脂等；抽取動脈血監測動脈氧分壓、二氧化碳分壓、氧飽和度、堿剩余等。記錄入院首日出入量。

入院72 h內簽署PiCCO知情同意書，完成PiCCO監測并記錄如下指標：平均動脈壓、中心靜脈壓、心率、心排量指數、外周血管阻力指數（systemic vascular resistance index，SVRI）、GEDI、EVLWI。取首次監測指標和入

院7 d時的監測指標納入統計分析。

1.2.2 分組及研究方法 對患者進行發病28 d的隨訪，按照是否存活分為存活組和死亡組，比較兩組的基線資料、入院時血液檢查指標、入院首次PiCCO監測指標的差異；計算每位患者治療7 d時PiCCO各監測指標的變化值（各指標治療7 d時監測數據-入院首次監測數據），比較存活組與死亡組各監測指標變化值。

1.2.3 脈搏波形輪廓指示連續心排量監測儀技術操作 對患者經鎖骨下靜脈或頸內靜脈留置單腔中心靜脈導管接溫度感知接頭與PiCCO模塊相連接，經股動脈留置動脈導管連接測壓管路，動脈導管與壓力及PiCCO模塊相連接，每次經中心靜脈導管注射0～8℃冰生理鹽水10 ml，連續3次校正脈波輪廓心排血量，利用單指示劑熱稀釋法原理測定。在PiCCO建立成功時即刻及至少每隔24 h測定一次監測指標，至少觀察1周或至患者循環及呼吸狀態穩定。深靜脈及動脈導管在無須監測或可疑導管相關性感染時拔除。

1.2.4 脈搏波形輪廓指示連續心排量監測指標判斷標準[11-12]按照PiCCO監測指標，判斷患者的血容量情況標準如下：①容量不足：GEDI＜680 ml/m2；②容量適中：CI≥3.0 L·min－1·m－2且GEDI≥680 ml/m2且EVLWI＜10.0 ml/kg；③容量過高：CI≥3.0 L·min－1·m－2且GEDI≥800 ml/m2；④血管張力異常：CI＜3.0 L·min－1·m－2且GEDI≥680 ml/m2。

肺水指數增高標準：EVLWI>10.0 ml/kg。

1.3 統計學方法 統計學處理采用SPSS17.0統計軟件，對計量資料進行正態分析，符合正態分布的數據用表示，組間比較采用獨立t檢驗；對不符合正態分布的數據用中位數和四分位數表示，組間采用非參數檢驗；計量資料用率表示，組間比較用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

表1 存活組和死亡組基本臨床資料的比較

表2 存活組及死亡組PiCCO首次監測結果比較

2 結果

2.1 一般資料 研究期間共入組患者46例，其中男性25例，女性21例。年齡20～79歲，平均（56.6±13.8）歲。缺血性卒中16例，腦出血患者16例，蛛網膜下腔出血患者14例。GCS評分為3～10分。根據患者28 d隨訪情況分為存活組25例和死亡組21例。

2.2 存活組和死亡組臨床資料比較結果 2組患者在年齡、性別、發病至入院時間、卒中類型、既往病史及入院時GCS評分無顯著差異。2組首次腎功能、動脈血血氣分析結果、首日出入量無顯著差異，但死亡組較存活組首次血白細胞數值顯著增高（表1）。

2.3 存活組與死亡組PiCCO監測指標比較 2組患者首次監測指標無顯著差異（表2）。

2.4 存活組和死亡組血容量情況比較 2組首次監測血容量情況比較無顯著差異；治療7 d時存活組容量適中的患者數多于死亡組，但兩組間無顯著差異。入院7 d時死亡組EVLWI異常增高例數顯著高于存活組（表3）。

2.5 存活組和死亡組PiCCO監測指標變化的比較 比較存活組與死亡組各監測指標入院7 d與首次監測時的變化顯示，存活組EVLWI的變化顯著小于死亡組，其余2組間各指標變化無顯著差異（表4）。

3 討論

對重癥腦血管病患者進行血流動力學監測并依據監測指標進行液體治療調整是其治療中重要的措施[13]。傳統的血流動力學監測的金標準為Swan-Ganz導管，通過熱稀釋法測定心輸出量，而通過肺毛細血管嵌壓、中心靜脈壓等壓力指標來反應容量狀態。PiCCO監護儀通過中心靜脈和動脈導管對心排量、外周血管阻力、血管外肺水指數等指標進行監測，與傳統創傷性血流動力學監測相比，其創傷性小，操作簡便，而且其監測指標如GEDV、EVLWI等對血流動力學的變化反應更加精確[14]。

對重癥腦血管病患者預后或死亡影響因素的研究一直是重癥醫學的研究熱點之一。既往的研究顯示，血容量對重癥腦血管病患者的預后有明顯影響，不論是血容量過高還是過低，都可能造成患者預后不良[13]。研究者認為血容量過高，會加重血管源性腦水腫，使顱內壓進一步增高甚至致腦疝形成；血容量過高還可引起急性心力衰竭、肺水腫等并發癥，造成心肺功能衰竭。血容量不足時組織灌注不足，影響神經功能的恢復，導致臟器缺血、缺氧甚至導致多臟器功能衰竭的發生[15-16]。在本研究中，我們對患者首次和入院7 d時的PiCCO指標顯示的血容量變化進行分析，顯示無論是首次監測還是7 d時，死亡組患者的血容量的異常率并未顯著高于存活組。結論的不同可能與各研究的入組標準不一致、對重癥腦血管病的定義不同及對終點事件的定義不同所致。另外，本研究樣本例數較少，也可能造成結果的偏移。

EVLWI是指分布于肺血管外的液體，可用來預測肺水腫的發生[13，17]，之前，肺間質的含水量僅能依賴胸部X線及動脈血氣分析，但這2項指標的干擾因素較多，因此很難準確的判斷肺間質的含水量。PiCCO的應用實現了對EVLWI的量化監測，從而可以更精確的判斷患者的肺間質水腫。有研究顯示，對于重癥患者，EVLWI與死亡率增加有關，如EVLWI在10 ml/kg以上，患者的死亡率可高達75%[18]。還有研究顯示，EVLW增高的機械通氣患者很容易出現院內感染。本研究發現重癥腦血管病死亡組在首次PiCCO監測時的EVLWI增高的比例與存活組差異不明顯，但是在入院7 d后，死亡組中EVLWI增高的比例顯著高于存活組，進一步的分析顯示，入院7 d與首次監測時EVLWI的變化值在2組中也有顯著差異，這提示在規范的治療過程中，出現EVLWI逐漸增高且不易被糾正的患者死亡率高、預后差，也提示首次監測的數據可能并不能對患者的預后做出準確判斷，持續的EVLWI監測對預后的預測更有意義。

表3 存活組和死亡組血容量及肺水指數比較

表4 存活組和死亡組PiCCO監測指標變化

本研究樣本例數較少，沒有對不同的腦血管病進行分類分析，觀察的時間較短，沒有對患者的長期預后進行觀察。另外，本研究僅對患者是否死亡進行了分析，沒有將患者的功能預后、社會功能恢復等指標納入終點分析。以上研究的不足會在進一步的研究中彌補。

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【點睛】

通過對重癥腦血管病患者進行連續的脈搏波形輪廓穩定稀釋心排量測量（pulse indicator continous cardiac output，PiCCO）監測，其血管外肺水指數（extravascular lung water index，EVLWI）指標可能對患者的死亡有預測價值。