血管性癡呆教學的初探：以問題為基礎的教學法的應用

樸英善，張巍

血管性癡呆是指由腦血管病的危險因素（高血壓病、糖尿病和高脂血癥等）、顯性腦血管病（腦梗死和腦出血等）及非顯性腦血管病（腦白質疏松和慢性腦缺血等）導致患者出現嚴重的腦功能障礙、并明顯損害其日常生活能力、職業或社交能力的獲得性認知損害綜合征。在教學中，血管性癡呆與其他疾病相比具有以下特點：第一，癡呆是神經病學的一個重要的專業分支，專科性強，內容抽象，缺乏直觀教學的手段，不易理解；第二，血管性癡呆涉及的內容廣泛，包括神經解剖、神經生理、神經生化、神經病理、神經心理學評價、鑒別診斷及治療藥物的選擇等，因此，學生難以掌握；第三，病因復雜，癥狀繁多，影像改變各異，存在明顯的異質性；第四，血管性癡呆有的類型在臨床上起病隱匿，不易發現，需要與阿爾茨海默病等其他神經變性病性癡呆鑒別；第五，血管性癡呆既要針對癡呆的治療，還要兼顧原發疾病進行治療，才能減少復發、減輕癡呆的進程，因此，采用綜合治療方案對于改善血管性癡呆的癥狀非常重要；第六，血管性癡呆不是醫學本科生

1 方法

黔南州合作社大多設置較低的入社門檻并積極吸納小農戶社員，帶動小農戶的意愿較強。統計結果顯示，42家合作社都在積極擴大社員規模，占總樣本量的85.71%；不設置入社門檻的合作社為29家，占樣本量的61.70%；僅有2家合作社設置最低種植規模門檻。值得注意的是，隨著“村社合一”模式的大力推廣，黔南州出現不少旨在帶動全村農戶，尤其是貧困戶的“村社合一”型合作社，在帶動小農戶發展方面發揮了重要作用。這類合作社是由村干部領辦組建，以村集體資產或扶貧項目資金幫助全村農戶或貧困戶入股，通過抱團發展產業帶動全村農戶發展。在49家樣本合作社中有9家“村社合一”型合作社。

根據國內外的研究顯示,導致女性盆底功能障礙的最主要因素就是妊娠分娩行為,在妊娠分娩中往往會造成產婦的盆底肌肉功能損傷,盆底肌力出現下降情況,進而發生盆腔器官脫垂和尿失禁等情況。因為從生理結構上來看,女性的骨盆包括了多層密封的筋膜和肌肉,穿過了女性的陰道、尿道等部位,并且依靠盆底支撐系統來維持盆底的正常位置;但是由于妊娠期間,女性的子宮質量的進行性增加導致了盆腔內子宮位置變得垂直,使得盆底支撐組織所承受的壓迫力增大,如果不進行妥善的處理,就很容易引發盆底功能障礙[2]。

1.3 PBL教學過程

德國殖民者以膠澳總督府為核心建設城市行政中心，設計“三支道”[注]三支道：Spiro Kostof將以3條街道為一組形成的放射狀道路稱為三支道系統.中央的那條是軸線，旁邊兩條支道與它的關系是均等或近乎均等對稱狀，同時總有一個廣場作為這3條路的空間起源.青島行政中心“三支道”以青島路為軸線，日照路和莒縣路屬支道. 壯麗風格城市形態.總督府建筑、葉什克紀念碑和琴島燈塔組成了這一區域的對景.幾何對稱構圖和精致的城市軸線極盡奢華地宣揚統治的權威[5](圖2).

1.2 研究方法 選擇血管性癡呆患者作為教學病例，2組隨機分為PBL教學組和傳統教學組各14例，教學后對學生進行統一考核。比較PBL教學與傳統教學法在培養學生自主學習能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實踐能力和團隊合作能力等方面的差異。每個問題得分值為0～20分。比較2組各項平均得分情況。

1.3.1 提出問題：教師選取典型病例，包括詳細的病史、查體以及輔助檢查結果。并根據選取的病例提出具有針對性的問題。

1.1 研究對象 以首都醫科大學附屬北京天壇醫院2011級7年制臨床醫學專業28例學生作為教學對象。

1.3.2 查閱文獻：學生根據教師提出的問題，進行與病例相關知識的復習，包括解剖、生理、生化、病理及藥理等，做好充分的課前準備。

PBL教學法是在老師的啟發和指導下，以學生自我學習為主、與大家進行討論為主要形式的學習模式[2-3]。PBL把學習置于有意義的問題情境之中，通過讓學生以小組合作的形式共教學的必選課程，因此，課時安排少，缺乏臨床實習的時間。在血管性癡呆的教學實踐中，教師轉變教學觀念，改革教學模式，才能激發學生的學習興趣和熱情，從而提高教學質量。本研究中，PBL教學法在提高學生的自主學習能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實踐能力和團隊合作能力等方面，均優于傳統教學法。

1.2.3 血壓測量:采取經校正的臺式血壓計,在受試者靜坐5~10分鐘后采取右臂測量2次,每次間隔至少1分鐘,取3次均值為其血壓值。

其三，從其所處的“位置”來看，他們直接面對老師與學生，他們是學校教學、科研和育人的排頭兵，他們的能力如何，德性怎樣，最受師生關注。在高校，尤其是“教學型”或者是“教學科研型”的地方大學，其“主業”就在于培養人才。何況就任何大學來說，大學的競爭就等于學生的競爭；大學的競爭力，最直接的表現就是學生的競爭力。從這個角度看，說“學生培養質量是大學核心競爭力”是恰到好處的[3]。作為育人基本“單元”的院(系)，它的教學、科研以及管理和學生工作的“終極目的”就是人才培養，而院(系)和其他部門的中層管理者，正是人才培養一線的“排頭兵”，他們的優劣，一定程度上決定著一所高校的“成敗”。

1.4 統計分析 資料采用SPSS20.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布用表示。兩組間比較用獨立t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

1.3.4 總結及提高：教師對每位學生的發言進行歸納及總結，結合病例講解血管性癡呆的病因、發病機制、病理特征、臨床表現、診斷標準、鑒別診斷及治療方法。

2 結果

教學結束后對2組學生的授課進行評價，發現PBL組在各項指標得分均顯著高于傳統教學組（表1）。同解決復雜的或真實性的問題，學習隱含于問題背后的知識，促進學生們解決問題和自主學習能力的提高。PBL教學法的精髓是在解決問題的過程中充分調動學生的積極性和主動性。在臨床醫學中，PBL教學法是以病例為先導、以學生為主體、以教師為導向的啟發式教育，以培養學生的能力為教學目標。

隨著全球老齡化進程的日益加速，血管性癡呆的發病率逐漸升高，嚴重威脅著老年人的健康，給家庭和社會帶來沉重的照護及經濟負擔。在這一嚴峻的形勢下，培養新一代醫學生能夠早期、正確地認識血管性癡呆，對其進行正確診斷和規范治療是醫學院校的迫切任務。近年來，首都醫科大學附屬北京天壇醫院將以問題為基礎教學法（problem base-learning，PBL）逐步運用到血管性癡呆的臨床教學中，在教師的引導下讓醫學生運用所學的知識對患者的臨床問題進行分析，通過自學和探討解決問題的方法，提高了分析和解決問題的能力，激發了學生的學習積極性[1]。

3 討論

1.3.3 病例討論：教師指導學生對血管性癡呆的臨床表現、神經心理學評估、實驗室及影像學結果等進行表述，每位學生圍繞病例發表自己的思路及見解，提出問題和觀點。

表1 PBL教學法與傳統教學法教學效果調查問卷結果比較

PBL教學法在血管性癡呆教學中的優勢考慮有以下幾點：第一，教師選取的病例具有針對性的問題，能激發學生主動學習的積極性，提高其自學能力[4]。教師提出與血管性癡呆相關的問題，例如，癡呆的診斷步驟，心腦血管病變與癡呆的關系、血管性癡呆與阿爾茨海默病的鑒別等。第二，查閱文獻過程中，學生根據教師提出的問題，進行與病例相關知識的復習，包括解剖、生理、生化、病理及藥理等，做好充分的課前準備。學生通過思考和自學不僅提高了獨立獲取知識和解決問題的能力，而且能對疾病產生深刻的感性認識。第三，病例討論過程中，教師指導學生對血管性癡呆的臨床表現、神經心理學評估、實驗室及影像學結果等進行表述，通過針對病例特點的分析，使學生對血管性癡呆進行了正確的定位及定性診斷，提出鑒別診斷及其依據，擬定治療方案，幫助學生掌握了疾病的診治思路。第四，教師通過總結將知識系統化，強調教學的要點，引導學生對血管性癡呆的認識從感性上升到理性的高度，使學生全面掌握了分析和解決臨床問題的思路。

PBL教學方法改變了傳統教學中學生的被動地位，明顯激發了學生學習知識的興趣和主動性，使其充分參與到對疾病進行分析和診治的過程中[5-6]；文獻的檢索和閱讀使學生通過多種渠道獲取新知識，對疾病的認識更加透徹，擴展了知識的廣度和深度。教師通過系統點評對知識進行概括和總結，促進了學生對知識的理解及記憶。因此，教師在血管性癡呆的授課中合理地應用PBL教學模式必將有助于教學目標的實現和教學質量的提高，具有良好的應用前景，值得推廣和普及。

1 王紅梅, 羅德欣, 劉陽. PBL教學法及其對臨床教學的作用[J]. 中國高等醫學教育, 2008, 6:90-91.

2 Bland JM. Teaching statistics to medical students using problem-based learning:the Australian experience[J]. BMC Med Educ, 2004, 4:31.

3 楊立新. PBL教學模式在內科臨床教學中的應用[J]. 中國病案, 2012, 13:57-59.

4 彭斌, 倪俊, 徐蔚海, 等. “以問題為基礎的學習”教學模式在腦血管病教學中的運用[J]. 中國卒中雜志,2010, 5:782-784.

5 王光弟, 馬驥超, 夏吉勇, 等. 典型病例教學法在臨床神經內科教學中的應用[J]. 臨床和實驗醫學雜志,2004, 3:35-36.

6 葉民, 汪錫金, 干靜, 等. 神經病學PBL教學可行性的調查研究[J]. 中國醫藥導報, 2012, 9:125-127.