腦分水嶺梗死急性期血壓與預后相關性研究

舒豪，聶志余

腦分水嶺梗死的發病機制目前已得到共識，主要為腦組織低灌注和微栓塞。而引起低灌注的原因多種多樣，其中低血壓是最常見原因之一。有研究顯示腦分水嶺梗死急性期收縮壓維持在140 mmHg以上，患者1個月預后較良好，提示了血壓可能直接影響預后[1]，但急性期血壓的波動及對血壓的管理目前仍缺乏相關研究。本研究對急性腦分水嶺梗死患者進行血壓監測，記錄預后相關的危險因素，并進行3個月預后隨訪，探討腦分水嶺梗死急性期血壓與預后的關系，為腦分水嶺梗死急性期血壓管理提供依據。

1 資料與方法

圖1 皮質前型腦分水嶺梗死

圖2 皮質后型腦分水嶺梗死

圖3 皮質下型腦分水嶺梗死

圖4 混合型腦分水嶺梗死

1.1 研究對象 選擇2013年8月1日～2014年7月31日，在同濟大學附屬同濟醫院神經內科住院治療并確診為腦分水嶺梗死的患者。入選標準：符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂診斷標準；經頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的擴散加權成像（diffusionweighted imaging，DWI）檢查確診為幕上急性腦分水嶺梗死[2]；首次卒中，且發病后48 h以內入院；獲得患者本人或委托人知情同意。排除標準：后循環梗死；嚴重心、肺、肝、腎等系統疾??；不能隨訪的患者。

1.2 研究方法 自患者入院起連續記錄3 d血壓，每天9時、15時使用校正的水銀血壓計測量靜臥患者的非癱瘓側上臂肱動脈血壓，記錄所測得血壓及其平均值。血壓監測期間患者均未使用降壓或升壓藥物干預。記錄患者基本資料：性別、年齡，高血壓病[3]、糖尿病[4]、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[5]、心房顫動等病史，吸煙史（平均每天10支以上，連續＞6月[6]）、飲酒史（平均每日飲白酒50 g以上，連續＞1年）等。記錄入院后首次輔助檢查包括血常規、C-反應蛋白、血脂、血糖、頭顱MRI、頭顱磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）/計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）等。由神經內科醫師在入院當時對患者行美國國立衛生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分。根據頭顱MRA/CTA的影像學表現計算血管狹窄率，狹窄率（%）=（1-最狹窄處管腔直徑/狹窄遠端正常血管直徑）×100%，梗死區的責任動脈狹窄≥50%定義為腦動脈狹窄[7]。根據頭顱DWI影像學表現將腦分水嶺梗死分為皮質型（皮質前型、皮質后型）、皮質下型和混合型[2]（圖1～4）。在患者出院3個月時電話隨訪改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）作為神經功能評估。預后良好：mRS≤2分；預后不良：mRS≥3分或腦梗死再發[8]。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本均數比較的t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（P25，P75）表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。經單因素篩選后行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 基本資料 本研究總共納入110例患者，因通訊方式改變或拒絕隨訪而失訪的患者有4例，完成隨訪患者106例。106例患者中男性68例（64.2%），女性38例（35.8%），平均年齡（72.5±12.8）歲。患者入院72 h內收縮壓平均值為（140.3±16.7）mmHg，最低108.0 mmHg，最高194.7 mmHg，其中收縮壓＜120 mmHg者5例（4.7%）；72 h內舒張壓平均值為（81.0±8.8）mmHg，最低60.0 mmHg，最高102.3 mmHg。106例患者中，皮層前型7例（6.6%），皮層后型23例（21.7%），皮層下型52例（49.1%），混合型24例（22.6%）。合并高血壓病者74例（69.8%），合并糖尿病者29例（27.4%），合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者31例（29.2%），存在責任動脈狹窄者52例（49.1%）。

2.2 隨訪結果及主要預后因素 隨訪3個月預后，預后良好組69例（65.1%），預后不良組37例（34.9%），其中包括7例（6.6%）死亡及2例（1.9%）再發腦梗死患者。不同預后患者組間基本臨床資料比較顯示：預后良好組患者的年齡為（70.1±12.7）歲，顯著低于預后不良組（76.9±11.9）歲；預后良好組NIHSS評分顯著低于預后不良組。而其余可能影響預后的危險因素均無顯著差異（表1）。

分析血壓參數與預后關系發現收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動脈壓與預后無顯著性相關。當收縮壓以間距10 mmHg劃分8組后分析顯示腦分水嶺梗死患者急性期收縮壓與預后近似U型曲線關系（圖5），收縮壓最適水平在150～160 mmHg。以收縮壓150～160 mmHg為參照行單因素logistic回歸分析，收縮壓每降低10 mmHg，預后差的危險性增加52.1%[比值比（odds ratio，OR）1.521，95%可信區間（confidence interval，CI）1.022～2.264，P=0.039]；收縮壓每升高10 mmHg，預后差的危險性增加154.7%（OR 2.547，95%CI 1.118～5.799，P=0.026）。同時將年齡、NIHSS評分、收縮壓納入多因素logistic回歸分析，當收縮壓＜150 mmHg時，收縮壓每降低10 mmHg，預后不良的危險率增加73.3%（OR 1.733，95%CI 1.073～2.799，P=0.024），同時年齡（OR 1.047，95%CI 1.003～1.094，P=0.037）、NIHSS評分（OR 1.185，95%CI 1.060～1.325，P=0.003）也為預后的危險因素。當收縮壓≥160 mmHg時，僅NIHSS評分為預后不良的獨立危險因素（OR 1.281，95%CI 1.041～1.576，P=0.019），收縮壓（P=0.056）、年齡（P=0.105）與預后無顯著相關（表2）。

表1 基本臨床資料比較

圖5 收縮壓與預后關系

表2 相關危險因素與預后關系

3 討論

腦分水嶺梗死又稱交界區梗死，是指腦內相鄰的、較大的（2條或2條以上）動脈由于管腔狹窄、閉塞等多種原因引起腦灌注交界區發生嚴重局限性缺血而導致的梗死。關于腦分水嶺梗死的發病機制和臨床特點國內外已有大量研究，最新觀點傾向于不同發病機制共同發揮作用，其中以腦組織低灌注及微栓塞為主[9-10]。引起腦低灌注的原因多種多樣，如失血過多、腹瀉、納差等原因引起的血容量降低，血脂異常導致的血流黏稠，貧血導致的血液攜氧能力下降，心臟手術及術中麻醉藥、肌松弛劑應用不當，嚴重心律失常、心臟驟停以及自發性波動性或藥物性低血壓等。伴有顱內外大動脈嚴重狹窄的患者，當體循環血壓下降時，狹窄遠端腦組織更容易發生低灌注，同時隨著動脈狹窄程度的增加，狹窄遠端腦組織可能出現更嚴重的低灌注，血流速度減慢，進而血流對微栓子的清除能力下降，導致發生腦分水嶺梗死[11]。既往研究提示部分腦分水嶺梗死患者發病早期已存在低血壓，劉關振等[12]對58例腦分水嶺梗死患者進行病因分析發現，26例（44.8%）患者因降血壓過快、過量服用降血壓藥物而發生腦分水嶺梗死，部分患者發病前存在腹瀉、大量出汗、排尿、納差等因素導致有效血容量下降。一般來說，高血壓患者應緩慢將血壓降至“正常水平”，否則會出現頭暈眩暈等癥狀，嚴重者甚至發生腦分水嶺梗死，特別是老年人，已存在動脈硬化狹窄，血壓調節能力差，當出現低血壓時更易發生腦分水嶺梗死。

目前國內僅有1篇關于腦分水嶺梗死急性期血壓與預后關系的報道[1]，而國外未見相關研究。本研究結果顯示腦分水嶺梗死患者急性期收縮壓與預后近似U型曲線關系，即血壓過高或過低患者預后均較差，與既往報道的“缺血性卒中急性期血壓與預后呈U型關系”[13]一致。當急性期收縮壓＜150 mmHg時，收縮壓越低，預后不良率越高，可能原因為急性期低血壓使缺血腦組織處于低灌注狀態，進而使梗死體積擴大導致預后不良；通過觀察急性期收縮壓與預后的關系可以發現，當急性期收縮壓≥160 mmHg時，收縮壓越高其預后不良率越高的趨勢很明顯，但無顯著差異（P=0.056），可能與本研究樣本量較小有關。本研究結果提示腦分水嶺梗死急性期收縮壓應控制在150～160 mmHg，最好不低于150 mmHg。腦動脈狹窄作為發病機制目前已得到共識，對于已經發生腦分水嶺梗死的患者，腦動脈狹窄也可能是影響預后的重要因素之一。國內已有報道腦分水嶺梗死患者預后不良與顱內外動脈狹窄有關，且狹窄越嚴重，預后不良發生率越高[14]。本研究預后不良組腦動脈狹窄率（59.5%）高于預后良好組（43.4%），整體趨勢符合上述已有的報道，但差異無顯著性，可能與本研究樣本量較小及定義腦動脈狹窄標準（≥50%）不同有關。

對腦梗死急性期患者血壓的管理一直存在爭論。對此國外已許多相關研究，Ishitsuka等[15]對1874例急性腦梗死患者行血壓監測發現，急性期收縮壓越高，神經功能恢復越差，預后越不良。Weiss等[16]分析了177例急性腦梗死患者血壓與預后關系也得出相似結果，急性期收縮壓>160 mmHg與近遠期預后不良顯著相關。2014年美國卒中二級預防指南[17]指出：缺血性卒中或短暫性腦缺血發作患者，初始發病幾天內，未經治療的血壓≥140/90 mmHg時，啟動降壓治療；但對血壓＜140/90 mmHg患者來說，啟用降壓治療的效果不明確。指南及上述幾個研究結果是否適用于特殊類型的腦分水嶺梗死，可能仍需進一步研究。目前升壓擴容治療已應用于存在低血壓狀態的急性腦分水嶺梗死患者[18]。但啟動升壓治療的時機及升壓的幅度仍不清楚。多數腦梗死急性期血壓會反應性升高，隨后1或數天逐漸下降至病前水平[8]，因此部分腦分水嶺梗死患者發病后1～3 d的血壓可能比發病前的血壓高，并不能代表發病前的真實血壓，這一血壓變化規律可能掩蓋了腦分水嶺梗死發病之初的“低血壓”狀態，增加了早期臨床診治難度。本研究結果提示腦分水嶺梗死急性期收縮壓維持在150～160 mmHg的患者預后不良率最低，這一結果可能為腦分水嶺梗死急性期血壓的管理提供一些參考。

本研究尚存在一些不足：（1）樣本數量偏少，入組患者均來自上海，不能代表國人總體人群；（2）對血壓未實施動態監測，不能完全反映患者急性期血壓的變化；（3）患者出院后的用藥、危險因素控制情況不同，可能會影響預后。

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【點睛】

通過對106例患者的血壓和臨床資料進行多因素分析顯示：腦分水嶺梗死急性期收縮壓與預后呈U型曲線關系，血壓偏低提示預后不良。