經顱彩色多普勒超聲造影在顳骨聲窗受限的腦梗死患者顱內側支循環評價中的應用

徐斌，邢錦，張文靜，康更潔，翟林，吳嬋，孫楠楠，孟焱，崔健，朱倩倩

側支循環在缺血性腦血管病病理生理過程中發揮著重要的作用。經顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）和經顱彩色多普勒超聲（transcranial color-coded doppler，TCCD）是目前應用比較廣泛的評價顱內動脈血流動力學的檢測方法，但20%～30%的腦梗死患者因增厚顳骨的阻擋使超聲評估顱內動脈受到影響，顯示率和診斷準確率下降[1]。超聲造影是目前比較熱門的技術，經顱彩色多普勒超聲造影（contrast-enhanced transcranial color-coded doppler，CE-TCCD）或可提高顱內動脈病變的顯示率和準確率[2-4]，但目前此類的研究尚少。本文通過CE-TCCD技術，觀察顳骨聲窗受限的腦梗死及短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）患者顱內血管及側支循環主要一級途徑：Willis 環血流動力學的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續入組2012年1月～2014年12月在首都醫科大學附屬復興醫院神經內科就診的腦梗死或短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）患者，選擇由于聲窗的限制，TCCD檢查未探及顱內血流信號的患者。

入選標準：臨床表現為不同程度的腦梗死、TIA，符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2014”中對腦梗死和TIA的診斷標準[5]；年齡大于18歲；經臨床醫師判斷腦梗死或TIA，病因診斷為動脈粥樣硬化；行TCCD檢測未探及顱內血流信號；行CE-TCCD檢查后完成磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查。

排除標準：腦出血、腦部腫瘤、代謝性腦病等。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 應用Siemens公司生產的Sequoia512彩色超聲診斷儀，探頭頻率2 MHz。

1.2.2 超聲造影劑 由意大利Bracco公司生產的磷脂微囊包裹的六氟化硫，商品名為聲諾維（Sonovue）。微泡直徑平均2.5μm，PH4.5～7.5，使用前注入生理鹽水5 ml，振蕩使其充分溶解混勻。

1.2.3 顱內動脈的超聲造影檢查 受檢者去枕仰臥，頭部偏向檢查對側，探頭置于顳窗以清晰顯示一側大腦結構。造影劑Sonovue溶解混勻后以每次0.2 ml經肘正中靜脈滴注，觀察注入Sonovue后顱內動脈血流的顯示情況。

1.2.4 CE-TCCD判斷顱內動脈狹窄標準[6-7]

動脈狹窄處血流局部變細，色彩混疊，血流速度增快。判斷標準：大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）血流速度140 cm/s≤Vmax≤220 cm/s為50%～79%狹窄，Vmax≥220 cm／s為≥80%的重度狹窄。

1.2.5 CE-TCCD觀測Willis環開放的指標及判斷標準 后交通動脈開放：頸內動脈末端與同側大腦后動脈間見交通動脈形成。前交通動脈開放：大腦前動脈與對側大腦前動脈間見交通動脈形成（圖1）。

1.2.6 MRA判斷顱內動脈狹窄的指標及標準[8]血管狹窄程度=[（Dnormal-Dstenosis）／Dnormal）]×100，Dstenosis代表狹窄部分的直徑；Dnormal代表正常部分的直徑。中度狹窄（30%～69%）；重度狹窄（70%～99%）；閉塞（未檢測到血流）。

1.3 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件對所測數據進行分析，年齡以表示，兩種方法的診斷一致性比較用Kappa檢驗。準確性判斷用工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）判斷。

2 結果

2.1 一般情況 研究期間共入組患者70例，其中男51例，女19例，年齡22～84歲，平均年齡（66.4±11.9）歲，其中急性腦梗死患者5例，非急性腦梗死患者65例。合并高血壓31例，糖尿病22例，脂代謝異常34例。

2.2 CE-TCCD及MRA檢查結果 70例患者中CE-TCCD共檢出41條交通動脈開放（其中37條為后交通動脈，4條為前交通動脈），其中38條與MRA診斷一致，兩者一致性較好（Kappa值為0.696，P＜0.001）（表1）。

表1 超聲造影、MRA對交通支開放檢測率的比較

2.3 準確性評價 與MRA相比，CE-TCCD檢測Willis環的靈敏度79.2%，特異度91.9%，受試者ROC下面積為0.855，P＜0.001。

2.4 CE-TCCD檢測顱內外動脈不同程度狹窄其側支循環開放情況 70例患者中顱內外動脈重度狹窄、閉塞患者共23例，其中18例存在側支循環開放，其發生率為78.3%（18/23例），均為慢性腦缺血患者，而側支循環未建立的5例患者均發生了急性腦梗死，出現相應的臨床癥狀；中度狹窄患者共23例，其中7例存在側支循環開放，其發生率為30.4%（7/23例）；輕度狹窄患者共24例，均未見側支循環建立。

3 討論

大腦主要供血動脈發生狹窄或阻塞時，側支循環是恢復缺血區域血流量的一個間接途徑，對腦缺血損傷起保護作用，良好的側支循環可減少梗死灶容積、改善預后，減低復發風險[9-12]。國外研究表明，應用CE-TCCD監測側支循環可提高顱內動脈病變的顯示率和準確率，且是一種無創性檢測手段[1，13]。準確地評估側支循環可能是決定缺血性卒中個體化治療的前提條件之一[14]。

圖1 患者MRI和CE-TCCD圖像示例

TCCD可通過發現血流方向改變及重度狹窄的頻譜檢測而間接評價側支循環開放情況，但由于盲探無法直接顯示受檢血管，因此檢查結果受到檢查醫師的手法及經驗的影響；TCCD可直視顱內血管，提高了顱內動脈的診斷準確率，但部分患者會受到增厚顳骨的阻擋而使顯示率降低[1]；CE-TCCD是一種血池顯像，通過造影劑微泡在動脈血管內的流動過程中增強顯示管腔，從而增加血流現象，彌補了常規超聲顯影不足的缺陷，是一種簡便易行、適于反復多次觀察治療效果的檢測手段[1-4]。

在本組由于聲窗的限制，TCCD未探及顱內血流信號的70例腦梗死及TIA患者中，經CE-TCCD共檢出41條交通動脈開放，與MRA比較，對一級側支開放檢測率的比較一致性較好。與MRA相比，CE-TCCD對于Willis環的診斷靈敏度為79.2%，特異度為91.9%，診斷能力中等（ROC曲線下面積0.855），但是還存在著一定的漏診和誤診率。分析漏診的原因，可能與檢測的手法或對顱內血流動力學的認識不足有關。誤診的原因考慮為在注入造影劑后，常常會出現血流“外溢”而誤認為是交通動脈的開放。根據本研究的經驗，建議超聲操作醫師在行CE-TCCD檢查時應細致掃查并錄像，對有疑問的可以科內會診以減少漏診；另外根據實際情況調整超聲儀器的血流參數，同時在注入造影劑后約1 min左右觀察為宜，以降低誤診率。

本研究樣本例數較少，慢性期患者所占比例較大，因此可能造成研究結果的偏移。另外，由于目前CE-TCCD技術僅能檢出腦側支循環的一級，而二、三級無法顯示，因此對于腦血流動力學的評價還需要結合其他相關的影像學檢查。

1 Gahn G, Gerber J, Hallmeyer S, et al. Contrastenhanced transcranial color-coded duplexsonography in stroke patients with limited bone windows[J]. Am J Neuroradiol, 2000, 21:509-514.

2 Zunker P, Wilms H, Brossmann J, et al. Echo contrastenhanced transcranial ultrasound:frequency of use,diagnostic benefit, and validity of results compared with MRA[J]. Stroke, 2002, 33:2600-2603.

3 EFSUMB Study Group, et al. Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound(CEUS)-Update 2008[J].Ultraschall in Med, 2008, 29:28-44.

4 Skoloudik D, Kuliha M, Roubec M, et al. Comparison of brain vessel imaging from transtemporal and transcondylar approaches using contrast-enhanced transcranial color-coded duplex sonography and Virtual Navigator[J]. Biomed Pap Med, 2014, doi:10.5507.

5 中華醫學會神經病學分會, 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]. 中華神經科雜志, 2015, 48:246-257.

6 華揚, 鄭宇. 腦血管超聲與卒中防治[M]. 北京, 人民衛生出版社, 2006:97-101.

7 Baumgartner Rw, Mattle HP, Schroth G. Assessment of >50% and ＜50% intracranial stenoses by transcranial color—coded duplex sonography[J].Stroke, 1999, 30:87-92.

8 Samuels OB, Joseph GJ, Lynn MJ. A standardized method for measuring intracromial arterial stenosis[J].AJNR Am J Netroradiol, 2000, 21:643-646.

9 黃家星, 林文華, 劉麗萍, 等. 缺血性卒中側支循環評估與干預中國專家共識[J]. 中國卒中雜志, 2013,8:285-293.

10 Chuang YM, Chan L, Lai YJ, et al. Configuration of the circle of Willis is associated with less symptomatic intracerebral hemorrhage in ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis[J]. J Crit Care,2013, 28:166-172.

11 Liebeskind DS, Cotsonis GA, Saver JL, et al. Collaterals dramatically alter stroke risk in intracranial atherosclerosis[J]. Ann Neurol, 2011, 69:963-974.

12 Liebeskind DS. Collateral circulation[J]. Stroke, 2003,34:2279-2284.

13 Gahn G, Gerber J, Hallmeyer S, et al. Noninvasive assessment of the circle of Willis in cerebral ischemia:the potential of CT angiography and contrast-enhanced transcranial color-coded duplexsonography[J]. Cerebrovasc Dis, 1999, 9:290-294.

14 繆中榮. 癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管內治療中國專家共識[J]. 中華內科雜志, 2013, 53:1-5.

【點睛】

經顱彩色多普勒超聲造影可以較準確的判斷顳骨聲窗受限缺血性卒中患者的顱內側支循環和動脈狹窄情況。