超聲引導下經皮穿刺射頻消融治療尿毒癥SHPT15例療效分析

楊政 唐志紅 余力

超聲引導下經皮穿刺射頻消融治療尿毒癥SHPT15例療效分析

楊政 唐志紅 余力

尿毒癥期患者在血液透析、腹膜透析、腎移植等技術的支持下，生存期可明顯延長。長期的鈣磷代謝障礙可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）。SHPT是尿毒癥的常見并發癥，在疾病早期使用骨化三醇治療常可控制SHPT。若內科治療控制SHPT的效果不理想，手術治療一般被視為最佳選擇。近年來，隨著超聲介入治療技術的發展，甲狀旁腺腺瘤等超聲引導下射頻消融術在臨床應用逐漸增多。筆者對本院15例尿毒癥SHPT患者行甲狀旁腺射頻消融治療，現將觀察結果及療效分析報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2013年1月至2014年8月在我院腎內科住院的15例尿毒癥SHPT患者，其中男7例，女8例，年齡40～65歲，平均（45.8±5.2）歲；其中行血液透析9例，腹膜透析6例，透析齡2.5～10年。基礎血清甲狀旁腺激素（PTH）值455.8～3 356pg/ml，基礎血鈣值2.03～3.08mmol/L，基礎血磷值0.38～3.01mmol/L。消融治療前所有患者均進行頸部超聲檢查，確定病變甲狀旁腺總數為45枚，影像學診斷均為甲狀旁腺增生。所有患者均知情同意，簽署消融治療同意書，研究方案獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 消融與超聲設備 射頻消融采用美國生產的冷循環超能射頻消融儀（威力CTRF220）及意大利生產的Mylab彩色多普勒超聲診斷儀。

1.3 消融方案及技術方法

1.3.1 消融前準備 病變腺體中最大徑為3.0 cm，均選用射頻消融。對于行血液透析的尿毒癥患者，需確保血液透析可按期進行，并于消融術前1d血液透析時停止或減少肝素的應用。腹膜透析患者需停用拜阿司匹林、氯比格雷、丹參等活血抗凝藥物1周以上。

1.3.2 消融過程、術中的安全保護措施及消融數量取仰臥位，常規消毒頸部皮膚，超聲引導下以1%利多卡因溶液行局部麻醉，并在甲狀旁腺結節與甲狀腺、氣管（食管）以及喉返神經穿行區域之間注射，形成寬5 mm以上的液體隔離帶。根據病變腺體的數量采用分次消融，1～2枚增生者一次性全部消融，3枚以上者采取3枚一次完全消融，剩余者視甲狀旁腺激素水平及鈣磷水平而定是否繼續消融，按原則先消融大結節。

1.4 隨訪 隨訪的起點為消融前1周以內，術后隨訪點為消融后10min，第2天及第1、3、6個月，隨訪終點為第12個月，最長隨訪20個月；并于消融前1d、手術當天、術后1d檢測血鈣、血磷及PTH。

2 結果

45枚病變甲狀旁腺中的共消融37枚。利多卡因致聲音嘶啞6例，均自行緩解消失，其中1例患者聲嘶持續2周。15例射頻消融患者均未發生動靜脈瘺，也無明顯出血。15例中2例患者當時拒絕抽血，未化驗，其余13例中11例消融后10minPTH快速、明顯降低，另有2例未見明顯降低。1個月后B超復查可見消融區變為低回聲。3～6個月后11例患者中有3例的PTH開始反跳（較消融后首次檢測結果高20%）。僅有2例到達隨訪終點，未見PTH反跳。

3 討論

尿毒癥患者SHPT較多見，內科治療多以活性維生素D治療，因部分患者無效，個別患者有應用禁忌，因此臨床需要新方法來處理SHPT。甲狀旁腺全切除聯合前臂自體移植是外科治療的一種經典策略，目前存在移植物再增生、PTH再升高等問題。近年隨著超聲介入的快速發展，超聲引導下經皮穿刺甲狀旁腺病灶射頻消融治療在臨床應用逐漸增多[1-3]。本研究采集的15例尿毒癥SHPT患者共37枚病變甲狀旁腺經皮射頻消融均取得成功。首先，超聲引導有助于精確定位，指導液體隔離帶的制作和及時補充，為治療的安全性奠定了基礎。其次，由于消融區內受熱時表現為明顯的強回聲，而且強回聲范圍的動態擴大在聲像圖上得以實時顯示，有助于確定消融的外緣范圍。每例治療總耗時最長不超過45min，相比于外科手術耗時短。

血清PTH是甲狀旁腺病灶治療效果的敏感和特異監測指標。本研究中，術后10min快速測定發現PTH迅速下降，支持射頻消融治療作為治療尿毒癥甲狀旁腺功能亢進的方法，這和趙軍鳳等的報道一致[1]。PTH的快速下降與其半衰期極短有關，同時也說明了甲狀旁腺病灶是PTH的主要來源。消融3～6個月后3例患者的PTH開始反跳，表現為高于消融后的首次檢測結果，但未高出射頻消融前的檢測值。本研究中有2例所有增生腺體全部消融，結果發生了頑固性低血鈣、低血磷外（最低時血鈣為1.45mmol/L）。許紅的報道中有類似發現[4]。有1例患者術后發現PTH有下降，而血鈣稍有下降，由3.08下降值最低2.81，最后回升至2.93，血磷一直低0.38至0.42，應考慮到異位甲狀旁腺瘤或增生可能。

射頻消融時應注意減少或避免喉返神經損傷。本研究采取超聲引導下準確地在相應部位制作隔離帶。該操作簡便，易于實施，損傷小，局麻藥阻滯可鎮痛，易被機體吸收。超聲無法顯示喉返神經，但使用液體隔離帶法后，15例患者中出現一過性聲音嘶啞6例，考慮源于利多卡因對喉返神經的一過性阻滯，4例患者于12h內恢復，另2例患者1周后恢復，不能完全排除神經損傷性聲嘶，可能與操作有關。

本研究中15例患者均未出影響甲狀腺血供的情況，提示在實時彩色多普勒超聲指引下操作加上利用液體隔離帶保護手段，準確針對病灶消融，未直接針對滋養動脈，可有效保護甲狀腺下動脈及滋養動脈。射頻消融時間在30～45min，用時最長為55min。目前射消融區的微循環損毀是否處于不可逆狀態還有待進一步研究。因此，應注意防止過度消融，以避免出現甲狀旁腺功能低下，從而導致低動力或無動力骨病。本研究發現，射頻消融后甲狀旁腺素水平雖然相對較高，但鈣磷水平控制較平穩，這為適當保守治療，維持適當的甲狀旁腺激素高水平提供了依據。如出現甲狀旁腺功能減退，處理較棘手，所以應適當保守治療，甲狀旁腺部分有功能恢復，但不能保證功能恢復完全，故建議保留部分增生甲狀旁腺，以維持較高甲狀旁腺素水平。

本研究表明超聲引導下經皮射頻消融治療尿毒癥SHPT具有較高的微創性、安全性和有效性。液體隔離帶法等措施可增加射頻消融過程的安全性。射頻消融對于難治性的尿毒癥SHPT是臨床上不可忽視的新療法。本研究顯示但該方法并不能全部有效，并可出現并發癥，故術前應嚴格掌握適應證。射頻消融的遠期療效（尤其是1年以上的）有待更多臨床研究來證實。

[1]趙軍鳳,錢林學,祖圓．超聲引導下經皮熱消融治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效[J]．中華醫學超聲雜志(電子版),2013,10(11):29-32．[2]張素馨,張東亮．超聲引導射頻消融術治療繼發性甲狀旁腺機能亢進伴腺瘤形成患者1例[J]．生物醫學工程與臨床,2013,17(4):377-378．

[3]章建全,仇明,盛建國,等．超聲引導下經皮穿刺熱消融治療甲狀旁腺結節[J]．第二軍醫大學學報,2013,34(4):362-370．

[4]許紅．甲狀旁腺次全切除并射頻消融術后持續性低血鈣1例[J]．中國鄉村醫藥,2012,19(9):50．

2014-09-05）

（本文編輯：嚴瑋雯）

317000 恩澤醫療中心（集團）臺州醫院腎內科

楊政，E-mail:doctoryangzheng@163.com