多囊卵巢綜合征的診斷學現狀

多囊卵巢綜合征的診斷學現狀

趙玲玲，樊麗莎，劉煜*

(吉林大學第二醫院 內分泌科，吉林 長春130041)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種以內分泌紊亂為主、多種代謝異常導致的常見病，是育齡期女性高發的一種臨床綜合征，發病率約為5%-10%[1]。PCOS以高雄激素血癥和胰島素抵抗為特征，同時伴隨持續不排卵、肥胖、高血壓、2型糖尿病、心血管疾病及子宮內膜癌變等嚴重的慢性并發癥。PCOS導致的代謝紊亂不僅局限在育齡期，甚至貫穿女性的一生，嚴重威脅女性的身體健康，已成為婦科內分泌領域最常見最復雜的疑難病癥之一。然而關于PCOS的診斷，標準雖經多次更新仍存在分歧，極大的延誤了疾病的治療及影響遠期預后，本文現對PCOS的診斷學現狀進行綜述。

目前已知PCOS的主要病理生理改變為高雄激素血癥、胰島素抵抗、促性腺激素分泌的改變等，但其發病原因至今仍不明確。有研究認為遺傳因素、下丘腦垂體功能障礙、腎上腺皮質機能異常、卵巢局部自分泌旁分泌調控機制異常、高泌乳素、炎癥因子與抗炎因子的不平衡等可能在PCOS的發病中起重要作用[2]。

1PCOS診斷線索

PCOS是一種復雜的遺傳性疾病，有不同的表型，具有高度的異質性，在病情進展過程中可有一系列臨床及生化特征的綜合表現，因此掌握早期疾病診斷線索尤為重要。

1.1月經紊亂及排卵異常PCOS患者在青春期月經異常的發病率嚴重增高[3]。PCOS的早期表現多為月經稀發或閉經，繼發性閉經常見，且絕大多數無排卵，排卵后會有黃體功能不全。生育期婦女多因排卵異常而導致不孕。大多數女性常因月經紊亂或不孕前來就診，因此詳細詢問病史、檢測有無排卵至關重要。

1.2多毛、痤瘡PCOS患者可能存在雄激素增高、皮膚1型5a還原性活性增高、結合型雄酮增高，故大多患者可出現多毛及痤瘡。多毛多見于面部、唇上、下頜、乳暈、臍下正中線、陰唇上等部位。額部、面頰部、背部、胸部多呈油脂性皮膚及痤瘡。近年來多毛癥的患病率逐年增加，臨床中需要詢問病史、完善檢查、鑒別有無PCOS的可能性。

1.3肥胖PCOS患者中約60%伴有肥胖，且常因內臟脂肪沉積，多呈現內臟型肥胖。Vrbicoka等[4]的研究結果表明肥胖與PCOS的關系最為密切，且不同的PCOS肥胖患者存在種族、遺傳、環境等相關性[5]。同時肥胖同樣也會增加PCOS的發生以及加重胰島素抵抗的程度[6]。有關肥胖癥的評估除了常見的體重指數(BMI)、腰臀比、皮膚皺褶厚度等，體脂分布、內臟脂肪測定在臨床中也得到廣泛應用。

4黑棘皮癥黑棘皮癥是一種表現在皮膚皺褶處，如頸后、腋下、外陰、腹股溝等處，因胰島素的嚴重抵抗及嚴重的高胰島素血癥而引起的，以灰棕色、天鵝絨樣、片狀或角化過度為主要表現的皮膚病變。因此，減弱胰島素的抵抗作用可以改善或減輕黑棘皮病的癥狀。

1.5卵巢多囊性改變盡管對多囊卵巢形態學診斷存在爭議，但現階段普遍認為，經陰道下B型超聲檢查卵巢形態學變化已成為診斷的金標準。臨床上最常用的標準為：①卵巢包膜存在外觀異常；②卵巢體積增大，多大于5.5 cm3；③卵巢體積可大于10 ml；④一側或雙側卵巢可見有12個以上直徑為2-9 mm的卵泡，呈無回聲。由于多數PCOS患者為青春期未婚女性，存在經陰道B型超聲檢查的禁忌癥，因此選擇準確時宜、多次行腹部婦科彩超檢查避免漏診尤為重要

1.6脂肪肝近年來有研究表明PCOS患者的脂肪肝患病率增高，中心性肥胖患者多見，考慮原因可能與糖脂代謝異常及胰島素抵抗相關，所以應加強對脂肪肝患者的篩查[7]。

1.7　內分泌激素水平改變

1.7.1雄激素PCOS患者中可出現血清游離睪丸酮的激素水平明顯增高，但總睪丸酮激素水平可無改變或者輕度升高，約有半數的患者中硫酸脫氫表雄酮和血雄烯二酮激素水平增高。

1.7.2Z雌激素PCOS患者中多表現出雌酮水平明顯增高，雌酮無周期性變化，可由雄烯二酮在外周組織轉化，也可與雌二醇進行相互轉化。

1.7.3促性腺激素約75%的患者垂體黃體生成素(LH)水平升高，卵泡刺激素(FSH)水平正常或降低，LH/FSH>2。

1.7.4泌乳素少數的PCOS患者可有血清泌乳素水平的升高，繼而表現為輕或中度的高泌乳素血癥，主要的發病機制可能與雌激素的持續刺激有關[8]。

1.7.5胰島素抵抗(IR)及糖耐量異常胰島素抵抗是PCOS發病的核心機制之一。IR是指在環境和遺傳等因素的作用下，使機體對胰島素作用的敏感性下降，導致對葡萄糖的利用障礙，從而引起代償性的胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥。約70%的患者出現血清胰島素水平升高，或糖耐量異常，由于異常的內分泌環境可易發2型糖尿病[9]。

1.7.6脂代謝異常PCOS患者存在脂代謝的紊亂，多表現為高密度脂蛋白降低，甘油三酯及低密度脂蛋白升高。長期血脂異常可增加心血管并發癥的風險，早期識別、早期干預(如低脂飲食、增加運動、控制體重)，以阻止或延緩血脂異常相關的遠期并發癥。

2PCOS診斷標準

有關PCOS的診斷不同國家及地區雖在強調卵巢形態學異常、高雄激素血癥及月經紊亂方面達成共識，但在具體的診斷標準上仍未統一。

2.1美國國立衛生研究院(National Institutes Of Health，NIH)會議于1990年擬定了關于PCOS疾病的診斷標準①月經紊亂或異常排卵；②生化檢查和/或有臨床表現證明雄激素增多；③排除甲狀腺相關疾病、庫欣綜合征、高泌乳素血癥及遲發的先天性腎上腺皮質增生(CAH)等內分泌相關疾病。可以看出在此診斷標準中，備受爭議的卵巢超聲改變即多囊卵巢(Polycystic Ovary，PCO) 未被列入標準之中，但在美國超聲證實多囊卵巢這一觀點早已被臨床普遍接受。

2.2歐洲人類生殖和胚胎學會(ESHRE)與美國生殖醫學學會(ASRM)于2003年制定的鹿特丹診斷標準[10]包括：①排卵障礙，多表現為少量排卵或無排卵；②臨床或(和)生化檢查提示高雄激素水平；③超聲為卵巢多囊性改變。以上3條標準中符合2條標準，并且排除庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質增生(CAH)等高雄激素疾病。會議強調PCOS 是以高雄激素和卵巢多囊樣改變為特點的一種卵巢功能異常性疾病。會議指出PCOS是一組多臨床表象綜合征，不能由單一的標準(如PCO或高雄激素血癥)來構成臨床診斷[11]；同時表明該疾病的診斷仍然是一種排除性診斷，和PCOS相似的疾病必須被排除。

2.3美國雄激素過多協會(AES)于2006年制定的診斷標準[12]包括：①月經稀發伴異常排卵；②臨床表現和/或生化檢測表明雄激素過多分泌；③B超聲示明顯多囊卵巢樣改變。并且同時排除其他相關疾病 (庫欣綜合征、高泌乳素血癥、先天性腎上腺增生、分泌雄激素的腫瘤等) 。(②必須，①和③具備1項即可)。該診斷標準把臨床表現或生化檢查表明雄激素分泌增多的特征放在首位，標準中其他2項可選擇性存在。

2.4日本婦產科學會(JSOG)于1993年制定了PCOS 標準[13]①月經紊亂；②B超示多囊卵巢改變；③垂體黃體生成素(LH)基礎值高且卵泡刺激素(FSH)基礎值正常或血清雄激素濃度升高(睪酮或雄烯二酮升高)。該標準與歐美制定的診斷標準存在差異，提出了LH及FSH值檢測的重要性，可作為診斷標準。該學會于2007年再次制定的 PCOS 的診斷標準未作明顯改變。此標準更適用于亞洲東部人群的病情特點。

2.5中國的診斷標準因我國人口眾多，國內患者的相關數據可能與國外存在一定差異，我國婦產科專家推薦使用2003年鹿特丹專家會議制定的標準[14]，根據我國的相關循證醫學研究，加上對PCOS的臨床表現和相關危險因素進行歸納，明確輔助檢查和實驗室檢查，臨床診斷依據為：①高雄激素血癥；②月經稀少、閉經和不育；③多囊卵巢；④排除其他相關疾病。在前三條中，具備兩條加上第4條即可診斷PCOS，其中LH/FSH比值升高支持疾病的診斷，但不建議作為診斷依據PCOS的診斷標準一直是當前的一個爭論熱點及難點，包括前面提到的1990年的NIH標準、2003年的鹿特丹PCOS診斷標準以及2006年的AES診斷標準，都是根據各個國家專家共識制定的，上述三種標準都指出對PCOS的診斷應該將其他內分泌疾病排除，如甲狀腺疾病、庫欣綜合征、高泌乳素血癥、遲發的先天性腎上腺增生(CAH)等有類似癥狀的疾病[15，16]。而日本JSOG診斷標準則提出LH、FSH的診斷地位。由于我國存在種族及地域環境等因素的差異，盡管有許多關于診斷標準的研究，大多數認為鹿特丹的PCOS標準更適用于我國的疾病診斷。但有些學者同意把無LH/FSH比值增高，或卵巢無多囊的表現的病例也列入多囊卵巢綜合征[17，18]，因為這些病例有排卵障礙以及卵巢雄激素的增高。考慮現有的關于PCOS的診斷標準及已知的診斷依據存在一定的差異，臨床上應該熟悉掌握疾病的診斷線索、完善相關系統檢查、避免誤診及漏診。更應該多汲取相關疾病的指南精華，補充最新的臨床動態，更好的了解疾病的診斷進展。

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收稿日期：(2013-11-26)

文章編號：1007-4287(2015)01-0162-03

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