曹式麗教授治療慢性腎功能衰竭之隨證化裁經驗※

● 韓君英 李 翀 竇一田 白潔凈

曹式麗教授治療慢性腎功能衰竭之隨證化裁經驗※

● 韓君英1李 翀2竇一田2白潔凈3

慢性腎衰 曹式麗 經驗

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)進行性進展引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導致以代謝產物和毒物潴留、水電解質進而酸堿平衡紊亂以及內分泌失調為特征的臨床綜合征稱為慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)［1］。據其臨床表現，從中醫角度可屬于“水腫”、“癃閉”、“關格”等范疇。全國名老中醫藥專家曹式麗教授從事中醫腎病學醫療、教學、科研工作近40年，對各種原因引起的CRF以及終末期腎病的治療有著豐富的臨床經驗。“由于CRF病理進程的不可逆性，所以保護殘存的腎單位，發掘機體代償潛能，是臨床治療的基本目標。曹老師認為，治療的核心在于將CRF時腎臟自身的功能代償擴展至機體各臟腑間，調動全身臟腑的代償潛力，是拓展可能參與代償的新途徑［2］。”筆者有幸侍診左右，感觸頗深，然同門師兄已對老師治療CRF之經驗進行總結，故現將老師治療CRF的隨證化裁經驗總結如下，以饗同道。

1 對CRF的認識

CRF是一系列不可逆并不斷進展的臨床綜合征，臨床以及時發現可逆因素予以糾正，積極治療原發病以減緩病理進展過程為首要任務。老師認為，慢性腎衰的病理特點為本虛標實、寒熱錯雜，其病機復雜，病程纏綿，加之患者腎氣不足，易受外邪侵襲等一系列外感、內傷的因素，臨床多見上呼吸道、消化道、泌尿道等部位并發癥，此當及時祛邪外出以扶助正氣;在臨床緩解期，則需鼓舞正氣，抵御外邪，進一步達到祛邪之目的。慢性腎衰臨證多見上中下三焦諸臟同病，臨證當以疏利三焦為基本大法，但用“法”不可拘泥，需靈活掌握中醫臨證思維，準確辨識病因病機，宣發上焦、健運中焦、通利下焦，進而兼益氣活血、清熱解毒等諸法配伍，進退化裁，最終方能達三焦綜合調治之目的。

2 病因病機

在慢性腎衰的進展過程中，濕、濁、痰、瘀、毒等實邪既是重要的病理基礎和病理產物，也是促進慢性腎功能衰竭形成和發展的重要原因。曹老師指出:在慢性腎衰的進展過程中，邪正盛衰或各有側重，但皆以脾腎虛憊為本，其病機關鍵在于三焦樞機不利。“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑”，慢性腎臟病日久不愈，正氣漸衰，風、寒、濕、熱、瘡毒之邪乘虛侵襲，導致三焦樞機不利，決瀆失司，以致水濕停聚，釀生痰濁，阻滯經絡;濕濁瘀血積于腎中，日久化熱蘊毒，進而令腎氣衰敗。上中下三焦諸臟同病，邪正盛衰或各有側重，故治療上往往需清心、調中、益腎、滋陰、補氣、解毒、通淋諸法配伍，進退化裁。針對老年性慢性腎衰患者，則需充分重視生理、病理的特殊性，以顧護脾胃功能為主。

3 隨證化裁

曹老師治療慢性腎衰以疏利三焦為基本大法，然CKD病機繁復，變證多端，故用“法”不可拘執，需靈活掌握中醫臨證思維，準確辨識病因病機，曹老師臨證多從調理脾胃、通腑降濁、解毒祛邪、益氣和血、疏風通絡等方面隨證化裁，諸法并施，最終可達到三焦綜合調治之目的。

3.1 調理脾胃 慢性腎衰患者，常見納差、惡心嘔吐、大便不通等消化道癥狀，此可因單純脾胃不和引起，亦可因脾胃衰敗，濁邪壅盛所致。曹老師強調，脾胃乃后天之本，顧護胃氣對慢性腎衰患者的轉歸極其重要，見此類患者，尤需重視健運中焦，使得中焦氣機升降復常。濕濁之邪為慢性腎衰主要病理因素之一，故臨證需化濕降濁，調暢氣機。曹老師臨證見脾胃氣虛兼夾寒濕的患者，多用香砂六君子湯加減治療，予蒼術、草果仁、白豆蔻化濕醒脾;兼見濕熱壅滯者，予半夏瀉心湯、黃連溫膽湯、蘇葉黃連湯等方加減;見大便不通者，予大黃通腑降濁，檳榔、萊菔子、枳殼通降肺胃，并酌加少量桔梗提壺揭蓋，以調暢中焦氣機;見嘔惡氣逆不降者，予旋覆代赭湯調治，以和胃降逆。由此共奏斡旋中焦，化濕降濁之效。

3.2 通腑降濁 在慢性腎衰的治療過程中，通腑降濁法為主要大法之一，大黃則為此法之要藥。曹老師指出，慢性腎衰患者，三焦氣機壅滯，濕濁毒邪內蘊，其病理體質特異，臨證需靈活辨證論治，不可盲目見是證用是藥，臨證多在通瀉三焦之基礎上，酌加大黃，且大黃多不后下，取其“推陳出新”之效。曹老師亦指出，此法使邪有出路，可以明顯緩解患者病情，但卻對終末期患者療效不顯著，需在慢性腎衰早期適時使用。

3.3 解毒祛邪 “毒”邪為慢性腎臟病的的主要病理因素之一，臨證多見“風毒”、“熱毒”、“濁毒”、“瘀毒”等病理因素，通過辨證解毒、祛除毒邪、扶正益腎、增強機體化解毒邪的能力，是提高慢性腎臟病臨床療效的重要途徑［3］。曹老師臨證見慢性腎衰患者濁毒致病為主者，多用利尿排濁法、降逆泄濁法、升清降濁法等法，內服調和氣血藥物，同時配合中藥結腸透析治療，共奏通腑泄濁以解毒祛邪;熱毒為主者，則予清熱瀉火解毒、清熱燥濕解毒、清熱涼血解毒等法，常用藥物有金銀花、連翹、石膏、蒲公英、黃連、黃芩、黃柏、生地、玄參、丹皮、赤芍等藥;見瘀毒為主，多以桃紅四物湯加減，常選取藥物為桃仁、紅花、澤蘭、益母草、丹參、雞血藤，若絡瘀日久則用水蛭、土元、地龍、全蝎等蟲類藥物入腎絡深搜細剔，祛瘀散結。

3.4 益氣和血 曹老師治療慢性腎臟病，以疏利三焦，化濕降濁為基本大法，但臨證卻不拘執，見患者病機以正虛為主，則予益氣和血法治之，多選用生黃芪、太子參、西洋參等藥益氣，當歸、三七等藥和血。曹教授認為在準確的辨證論治指導下，適時靈活的益氣和血，平調陰陽，對慢性腎衰的整個治療過程起重要作用，其既能夠增強機體御邪能力，又有利于祛邪外出，最終達到扶正以祛邪的目的。

3.5 從風論治 高血壓是慢性腎衰的常見并發癥，從中醫的角度考慮，可見肝陽化風、陰虛動風、熱極生風等多種類型，其中尤以肝陽化風多見。曹老師臨床見慢性腎病兼高血壓的患者，必問其是否有項背不舒、耳鳴等癥狀，以鑒別頸椎病、血管性疾病等病所致的頭暈、頭痛。此類患者雖以風動為主要病理因素，但不可以見風疏風，臨證需辨別虛實，審證求因，多以涼肝熄風法治之。見頭暈、頭脹痛兼項背不舒者，多予青風藤、鉤藤引經以為使，因考慮慢性腎病患者皆有不同程度的肝腎陰虛，故避免使用柴胡、葛根、川芎等走陽的藥物;見肝火熾盛者，則多用涼血柔肝類藥物，如生地、牡丹皮、赤芍、白芍、玄參等;外邪上擾清竅者，則多用防風、防己等藥。

4 總結與討論

扶正祛邪是中醫理論的基本治則，在疾病的發生、發展、轉歸過程中，正邪的勝負決定了病情的進退。“正”即人體生命活動的根源，是抵御外邪入侵的基本能力;“邪”即一切可以導致人體發病的因素。在臨床診療過程中，不外乎正與邪的糾纏，正虛則扶正、邪盛則祛邪、正虛邪戀則扶正以祛邪。慢性腎臟病基本病機為本虛標實，臨床往往以邪實為疾病復發或加重的因素(即水濕、濕熱、熱毒、瘀血等標實之證，且常相兼出現)，故在合理補腎健脾的同時，更應重視邪實的存在，將疏利三焦貫穿治療始終。然CKD病機繁雜，臨證多需辨證論治，隨證化裁，諸法并用方可取得良效。此外，在腎系疾病的診療中，“腎無實證”、“腎無瀉法”之類的觀念卻在很多醫生的思想中根深蒂固，這一思想最早可追溯至宋代錢乙《小兒藥證直訣》中，他提出“腎主虛，無實也”，但錢氏卻并未否認腎實證的存在，其在六味地黃丸中就用澤瀉來達到瀉腎濁的目的。我們亦可在《內經》、《脈經》、《諸病源候論》、《景岳全書》、《醫學啟源》等中醫典籍找到對腎實證的論述。所以，在臨床過程要正視邪實的存在，將祛邪扶正思想靈活應用于腎系疾病中，針對不同的病理環節，兼顧上中下三焦，明辨虛實，以恢復三焦的整體調節功能，繼以增強各臟腑的氣化功能，達到從根本上恢復人體正氣，清除病理產物的目的。

［1］王吉耀.內科學［M］.2 版.北京:人民衛生出版社，2011:667.

［2］曹式麗，焦劍，趙炳憲.慢性腎功能衰竭中醫臨床診治技術規程探討［J］.天津中醫藥，2005，(05):58 －60.

［3］張琳，曹式麗.慢性腎臟病的致病毒邪與中醫辨證解毒治療［J］.遼寧中醫雜志，2010，10:1928－1930.

天津市中醫藥管理局中醫中西醫結合科研課題《基于數據挖掘技術探索曹式麗教授對CKD3期的辨治規律》(No.13071)

1.天津中醫藥大學(300193);2.天津中醫藥大學第一附屬醫院(300193);3.南京中醫藥大學(210000)