葛惠男運用益氣活血通絡法治療脘腹痛經驗※

● 李傳威 指導:葛惠男▲

葛惠男運用益氣活血通絡法治療脘腹痛經驗※

● 李傳威1指導:葛惠男2▲

葛惠男教授臨證中在辨證論治的基礎上運用益氣活血通絡法治療臨床上各種常見疾病及疑難雜癥，尤其是在消化性潰瘍、慢性頑固性腹痛的治療中運用更廣，處方常以已故名醫黃一峰老先生經驗方——益氣活血方為主進行化裁，臨床療效顯著。

益氣活血通絡法 益氣活血方 脘腹痛 葛惠男

吾師葛惠男教授系江蘇省名中醫，師承吳門醫派名中醫黃一峰，從事消化系統疾病臨床與研究30余年。益氣活血方是黃一峰先生的經驗方，此方具有健脾益氣，活血化瘀通絡功效，適用于消化系統各種疾病屬于氣虛血瘀證者。后經葛師根據多年經驗逐步完善，并進行化裁，益氣活血通絡法的運用也成了吾師的一大特點。筆者有幸隨診，老師心傳口授，受益頗深，現將葛惠男教授臨證經驗總結如下，以饗讀者。

1 辨證要點

色無華或萎黃，其唇色較為暗淡，脘痛得食可緩，尤喜溫暖，雖在夏季仍喜熱飲等氣虛之象。因勞則氣耗，氣耗則血瘀更甚，一般勞累后或者情志不暢時疼痛會加重，而且因瘀血為陰邪，有些病人往往有夜間痛醒或夜間疼痛加重的特點。吾跟師抄方過程中，發現有些病人從舌脈上觀察并不典型，而且該型患者中以女性較多，往往體型偏瘦，也有些病人病程時間較久，幾年甚至幾十年不等。葛師常教導我們臨證時要抓住辨證的關鍵環節，才能辨證準確。

益氣活血通絡法用于氣虛血瘀型患者，因此臨床辨證的準確性至關重要。氣虛血瘀型患者一般具有共性的征象，如疼痛部位比較固定，狀如針刺，按之不適，舌質有紫色，脈象細、澀等血瘀之象;如面

2 治療原則

《臨證指南醫案》提到“病經數載，已入胃絡，姑與辛通法”，“數年痛必入絡，治在血中之氣”，“絡中血瘀……用緩逐其瘀一法。”［1］瘀血不去，則新血難生，瘀血形成的病理過程較長，祛之不可急功，當在緩圖，行而不峻、化而兼養，治療上葉氏提出通絡用藥大法，即以辛潤通絡為基礎，如見陰寒之證則佐以辛溫通絡之劑，如若絡病日深，需用蟲蟻之類辛咸之品，以搜剔絡邪，并常用丸藥緩圖徐攻。［2］葛師認為脾胃先虛是發病的病理基礎，宜健脾益氣以達“四季脾旺不受邪”。誠如《醫林改錯》所謂“治病之要識，在于明白氣血”健脾益氣法與活血化瘀法合用，以達扶正祛邪，標本兼治，氣血雙調。

3 處方用藥特點

3.1 基本方 葛師用方以益氣活血方為主，該方由黃芪建中湯合失笑散加減而成。藥物組成:炙黃芪、鐵樹葉各 30g，炒白芍 20g，川桂枝、生蒲黃、五靈脂各10g，制乳香3g，炙甘草6g。方中黃芪為君，甘溫益氣升陽以治中虛。桂枝辛甘溫熱，溫中助陽;白芍養營陰，和里緩急，合桂枝和營衛而調陰陽;五靈脂、生蒲黃活血散瘀，通絡止痛，二藥相合活血兼以調氣，氣血兼顧。四味共為臣藥，合君藥奏健中焦，暢氣血之功。制乳香、鐵樹葉為佐，加強活血止痛作用，并消腫生肌。炙甘草為使，合桂枝辛甘化陽，合芍藥酸甘化陰，又可補益脾氣，緩急止痛，調和諸藥。

3.2 配伍及加減 中焦虛寒較重，脘腹冷痛，喜揉按者，加干姜5g、吳茱萸3g，以溫中散寒;脘腹痛甚者，加金鈴子散 10g、徐長卿10g，以活血化瘀止痛;泛酸吐酸者，加烏賊骨30g、煅瓦楞子10g，以制酸護胃;肝氣郁滯，痛引兩脅者，加青皮 10g、木蝴蝶 10g，以疏肝止痛;飲食積滯，噯腐吞酸者，加焦六曲10g、雞內金10g，以消食除積;胃氣上逆，惡心嘔吐較重者，加竹茹10g、姜半夏 10g，以和胃降逆。吾師臨床上針對辨證屬于氣虛血瘀型患者，且病程較久者，往往加入地鱉蟲及地龍兩味。國醫大師朱良春先生認為“地鱉蟲性味咸寒，入心、肝、脾三經，是一味最平和的活血化瘀通絡藥，凡血瘀經閉，癥瘕積聚，跌打損傷，瘀血凝痛，用之均有良效。其特點是破而不峻，能行能和。”［3］故虛人亦可用之。國醫大師徐景藩先生［4］認為地龍乃土中竄動之物，能入血絡，具有清熱平肝，通絡活血之功，在其臨證中用之甚廣。

3.3 現代醫學研究 黃芪、白芍、甘草均可調整胃腸蠕動，抑制乙酰膽堿所致的胃痙攣現象。另外還可以改善消化系統局部微循環的作用，還能不同程度地降低胃泌素水平，有利于炎癥的消除和潰瘍面的愈合。黃芪多糖可以提高白細胞介素一2活性，增強調節機體免疫能力，促進細胞生長和再生，改善機體微循環，促進黏膜修復等多方面功能。白芍含有的芍藥苷具有抗炎作用;甘草中含有的甘草次酸具有保護胃黏膜的作用。相關研究［5］表明益氣活血方可通過整體調節來實現對局部病理改變的修復，提高潰瘍愈合質量，減少潰瘍復發。

4 驗案舉例

4.1 消化性潰瘍案 患者陸某某，女，54歲，蘇州西山人，育有1子，已絕經。2013年9月12日因反復上腹部隱痛不適伴腹脹一年余來診，腹痛以空腹時明顯，疼痛部位固定，進食或飲溫開水后緩解，乏力，無惡心嘔吐，無腹瀉，無發熱，無腰背部不適，大便1～2次/日，質稀，小便正常，舌體適中，舌質淡色偏暗，邊有齒痕，苔薄白，根部稍膩，脈細。外院6月14日電子胃鏡示:“十二指腸球部潰瘍H1期，淺表性胃炎伴糜爛。”患者來診之前曾服用很長時間胃藥，癥狀均反復。吾師辨證屬脾胃氣虛，兼有瘀血。治當益氣健脾，和絡止痛。處以益氣活血方加減。藥用:炙黃芪30g，桂枝1Og，炒白芍20g，生蒲黃、五靈脂各l0g(包煎)，制乳香 3g，鐵樹葉 30g，炙甘草 6g，烏賊骨30g(先下)，炒米仁 20g，砂仁3g，淡干姜5g。7劑，水煎服，日1劑。

9月20日復診:患者訴上腹部疼痛較之前明顯緩解，無腹脹，乏力好轉，夜間偶有刺痛，大便成形。原方加延胡索10g，繼服7劑后患者疼痛基本消失，繼續隨證加減調理，共服中藥4周，隨訪半年病情穩定。

按 本案患者乏力、便溏、腹痛進食后緩解、脈細，屬虛;舌暗則為病久入絡，脈絡留瘀之證。治當益氣健脾，和絡止痛。以黃芪益氣補虛;桂枝配白芍和營衛，酸甘化陰而調陰陽;五靈脂、生蒲黃活血散瘀，通絡止痛;制乳香、鐵樹葉加強活血止痛作用;炙甘草甘以補虛緩急;烏賊骨以制酸和胃止痛;砂仁合干姜化濕溫中理氣。

4.2 頑固性腹痛案 患者劉某某，女，38歲，安徽阜陽人，體型較瘦，膚色較黑。2014年5月9日因反復中上腹部疼痛十余年來診，夜間較明顯，與進食無關，熱敷后不減輕，自訴疼痛較重時不可忍，經常服用止痛藥物，性情急躁，無惡心嘔吐，無明顯的腹脹，無噯氣反酸，無發熱畏寒，無腹瀉，小便正常，食欲可，舌體偏瘦，舌質暗紅，苔薄白，脈細弦。時下正值經期，乳房脹痛較為明顯。既往有乳房結節史，曾多次查電子胃鏡提示淺表性胃炎，腹部B超無異常發現。多方診治癥狀均未改善，嚴重影響日常生活，精神狀態較差。吾師結合患者情況認為久病久痛入絡，病勢較深，但患者正值經期不可過用通絡破血之品，以免形成崩漏之勢，治當益氣活血通絡止痛合軟堅散結之法，方以益氣活血方加減為主:炙黃芪 30g，桂枝 1Og，生白芍30g，生蒲黃、五靈脂各l0g(包煎)，制乳香3g，鐵樹葉30g，炙甘草6g，烏賊骨30g(先下)，川楝子10g，延胡索 10g，全當歸 15g，橘核 10g，徐長卿10g。7劑，水煎服，日1劑。

2014年5月16日二診:患者面帶笑意，目前疼痛減輕較明顯，夜間仍疼痛較重，乳房脹痛減輕，其余無明顯異常，舌象無明顯變化，脈仍細弦。處方仍以前方為主去橘核，全當歸改10g，加細辛3g，制附片6g，花椒目6g。7劑，水煎服，日1劑。

2014年6月10日三診:患者覺上方有效，一直續方服用，行全腹部平掃+增強CT提示:“右側附件囊腫，盆腔少量積液余未見明顯異常。”目前疼痛減輕，不影響正常生活。舌質轉為淡紅，脈弦象較前緩和。處方仍以前方為主，去細辛、附片、徐長卿、花椒目，加地鱉蟲10g，廣地龍 10g。14劑，水煎服，日1劑。

8月2日最后一次復診告知疼痛癥狀已經消失，唯經期時乳房稍感脹痛。隨訪至今腹痛未發。

按 葉天士《臨證指南醫案》提到:“久病入絡，久痛入絡。”本案患者瘀血癥狀雖不明顯，但吾師結合臨證經驗，不拘泥于常規，從虛和瘀考慮，運用益氣活血通絡法治之。用方以益氣活血方為主，初患者正值經期，用藥穩當，之后因病程較久，病勢較深，加用竄動通絡之土鱉蟲及地龍直達病所，推陳出新。

5 小結

吾師臨證中用益氣活血通絡法治療諸多疾病，療效顯著，臨床上雖然疾病變化萬端，但正如張仲景《傷寒雜病論》中所云“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

［1］清·葉天士.臨證指南醫案［M］.山西:山西科學技術出版社，2006:318.

［2］嚴世蕓.中醫各家學說［M］.北京:中國中醫藥出版社，2007:260.

［3］何紹奇，朱建華，朱婉華，等.朱良春用藥經驗集［M］.湖南:科學技術出版社，2011:187－188.

［4］陸為民，徐丹華，羅斐和.徐景藩臨證經驗集粹［M］.北京:科學出版社，2012:52.

［5］張衛平，葛惠男.益氣活血方對消化性潰瘍新生血管影響的初步研究［J］.北京中醫藥，2009，28(4):256 －258.

江蘇省蘇州市科學技術管理局資助項目(No.SYS201366)

▲通訊作者葛惠男，男，教授，主任醫師，江蘇省名中醫，主要從事消化系統疾病研究。E－mail:szzyy88@163.com

1.南京中醫藥大學2012級碩士研究生(215000);2.南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院(215000)