腰椎扳法的研究進展

吉登軍　劉鯤鵬　顧　非　王峻良　王　煒　周　超上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院脊柱病單元推拿科，上海200437

腰椎扳法的研究進展

吉登軍劉鯤鵬顧非王峻良王煒周超
上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院脊柱病單元推拿科，上海200437

腰椎扳法是推拿常用手法之一，以往認為其具有一定的風險性，現在大量的數據已說明腰椎扳法是相對安全的手法。近年來扳法在解剖形態、生物力學等多方面有了一定的研究。也有許多學者提出了腰椎扳法操作上的改良，提高手法臨床運用的安全性和功效性。但是腰椎扳法基礎研究大部分是在尸體解剖上觀察所得，具有一定的局限性。這可能是扳法一般本質特征一直未曾明確提出的原因。隨著新的研究手段、研究設備的運用，直接獲得腰椎扳法作用在人體時的數據，可能會進一步推進腰椎扳法的研究。

腰椎扳法；機制；安全性

扳法，是推拿常用手法之一，即使關節突然瞬間受力，做被動的旋轉或屈伸、張收等運動，其中腰椎扳法在臨床中運用廣泛。據文獻統計，目前扳法治療的疾病共46種，主要集中在骨與關節的疾病，尤其是脊源性疾病。使用扳法治療脊源性疾病中，腰椎病占50.8%，其中腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）處在第1位［1］。筆者就近年來腰椎扳法的基礎研究和臨床應用等方面進行總結和探討。現報道如下：

1　腰椎扳法的相關基礎研究進展

腰椎扳法作為推拿治療腰部疾病的關鍵手法之一，正確適當的運用往往能起到立竿見影的效果。所以在推拿治療中，腰椎扳法得到重視并給予了深入的研究。

1.1腰椎扳法解剖形態學研究

腰椎間盤組織突出進入椎管會壓迫和刺激神經根引起坐骨神經痛，如當后側方椎間盤突出時可侵犯后根神經節。李勇等［2］認為手法使已突出的椎間盤還納復位是困難的，但傳統的旋轉、斜扳等手法，可導致后縱韌帶和纖維環出現不一致的緊張，產生的推壓力可使突出的髓核改變原來的形態及位置。通過手法使髓核擠破后側纖維環，髓核破入椎管或椎體，使椎間盤減壓，以解除神經根壓迫。在新鮮尸體腰椎上使用引伸儀測量神經根與臨近椎間盤之間的位移［3］，證明通過神經根相對位移會減輕或消除髓核突出癥對神經根的刺激與壓迫，松解突出的椎間盤與神經根兩者之間的炎性粘連，是腰椎間盤突出物的“變位”作用，而非髓核的還納復位。腰椎扳法能改變突出物與脊神經根之間的位置關系，減輕神經壓迫受損狀態，可能是腰椎扳法作用機制之一。

Charels等［4］提出脊柱癥狀的出現和脊椎關節亞脫位有關，認為脊椎亞脫位會擾亂神經系統功能，從而產生臨床的效應。脊椎關節的錯位、脫位等情況可通過觸診或影像學發現，但其帶來的影響卻不僅僅止于脊椎生理結構的改變，必然會伴隨著脊椎功能上的變化。脊椎關節的亞脫位狀態類似于中醫的“骨錯縫”，即腰椎關節在外力作用下，椎間關節會發生位移，關節功能障礙，但無明顯解剖結構改變。在X線影像學檢查上可能只有1～2 mm的位移，不易發現。但當運用腰椎斜扳等脊柱調整手法復位后，癥狀便能隨之緩解［5］。因此，認為腰椎扳法可能和整脊手法中的High-Velocity Manipulation操作機制類似，通過改變脊椎的亞脫位狀態，從而使錯縫的腰椎關節功能得到恢復。

1.2腰椎扳法生物力學研究

腰椎間盤的退行性變是腰椎間盤突出癥的重要原因，腰椎間盤退變時髓核水分丟失后壓力減小，椎間盤上的壓力將轉移到纖維環上。高度集中的壓力可使纖維環結構破壞導致裂隙形成，從而出現腰椎間盤突出癥。腰椎扳法會對腰椎椎間盤的壓力和周圍韌帶的張力產生影響。張錦平等［6］定量化測量了新鮮尸體腰椎的髓核內壓力，發現在牽扳時腰椎髓核內壓力始終保持較低的壓力狀態，認為這可能是單純使用旋轉手法安全可靠性的原因。畢勝等［7］應用生物力學方法和三維有限元模型，模擬不同腰部推拿手法作用于腰椎，通過比較腰椎內部結構的變化，發現斜扳手法使髓核內壓力明顯升高，可造成椎間盤的后外側與神經根之間有一位移。但顧云伍等［8］取無退化病變的新鮮尸體標本，模擬牽引、牽抖、斜扳等手法作用在標本，分別測試椎間隙壓力和前后縱韌帶張力，發現斜扳過程對腰椎間盤負壓無明顯影響，但可產生后縱韌帶的高張力，此高張力出現可能有利于殘余突出的回納。不同的腰椎扳法生物力學研究中，腰椎椎間盤和髓核的壓力觀察結果存在差異性，這有待于進一步深入研究。

另外，有相關臨床研究表明，腰椎生理曲度的改變直接介入腰椎間盤突出癥的發生［9］。顧非等［10］通過腰椎改良斜扳法推拿治療60例腰椎間盤突出癥患者，發現治療后患者腰椎曲度明顯增加，認為推拿手法糾正了生理曲度失常，重建了脊柱的力學平衡，增強了脊柱的穩定性，從而使腰椎間盤突出癥癥狀得到緩解。李江波等［11］認為舒筋理通手法結合定點腰椎側扳法能舒緩因緊張而痙攣的軟組織，改善痛區的血供，加快無菌性炎癥的吸收，即時矯正偏歪的椎體，從而恢復脊柱的力學平衡。黃湧等［12］采用按揉、滾、斜扳等手法治療腰椎間盤突出癥，觀察患者治療前后腰部的軟組織張力變化，發現推拿手法對軟組織張力改善有顯著作用，但其影響過程并非線性，而呈反復漸進模式，牽引則無改善作用或會加重其減退。

1.3腰椎扳法影像學研究

影像學對脊源性疾病的診斷是不可或缺的一部分。因此，許多學者借助影像學對腰椎扳法機制進行了深入研究。張顯崧等［13］通過MRI比較腰椎旋轉扳法治療腰椎間盤突出癥前后的情況認為腰椎扳法有松解粘連的作用。王福根等［14］觀察了腰椎間盤突出癥患者手法治療前后影像學上的變化，其中包括26例脊髓造影治療前后對照、58例CT掃描前后對照和12例MRI檢查前后對照，結果發現突出的椎間盤影像大小、形態及部位均無確認的明顯變化，從而認為腰椎間盤突出癥的手法推拿治療機制并非是髓核的復位還納。徐海濤等［15］使用正常腰椎CT片，以Mimics軟件系統逐層重建，建立L4～5的三維有限元模型。根據手法原理，將腰椎斜扳手法進行分解，把各項力學參數代入三維有限元模型進行計算分析，發現腰椎間盤的應力遠小于后部結構，即從椎間盤中心到右側有一個向后的扭轉矢量，使椎間盤產生變形。因此認為，腰椎斜扳手法對椎間盤是安全的，并且在椎間盤突出的對側進行手法操作更為合理。徐海濤等［16］也認為向椎間盤突出的對側旋轉較為合理。但是在臨床運用中腰椎扳法操作往往是對稱的。對于腰椎扳法操作時是選單側還是健患雙側，可能是腰椎扳法進一步研究的方向。

1.4腰椎扳法對腰部癥狀和功能的研究

目前一系列研究表明，腰椎間盤突出癥疼痛的產生有其復雜的病理過程，疼痛會嚴重影響患者的日常生活和工作。李思斌等［17］運用改良斜扳法治療急性腰扭傷發現，運用扳法的治療組較藥物組能有效控制軀體的疼痛，降低患者的Oswestry功能障礙指數（ODI）、視覺模擬評分（VSA），顯著提高患者生存質量，其中包括生理功能、社會功能、精神健康、情感職能、生理狀態和精神狀態等方面。劉強等［18］運用不同腰椎扳法作用于腰椎標本后，發現腰椎活動度增加，認為這可能是腰椎扳法的作用機制。腰椎斜板法對軀體疼痛、生存質量和腰椎活動度等腰部癥狀和功能的改變，可能是腰椎扳法的作用機制。

2　腰椎扳法的臨床應用

傳統教材中腰椎斜扳法操作時患者取側臥位，醫生用一手抵住患者肩前部，另一手抵住患者臀部，將腰被動轉至最大限度后，兩手同時用力作相反方向扳動［19］。新世紀規劃教材的腰椎斜扳法在腰椎扳動的基礎上增添了數次腰部小幅度的扭轉活動，使腰部形成連續的小幅度扭轉以放松腰部［20］。但該教材中腰椎扳法仍有不完善之處，因此不同學者在扳法基礎上提出了改良：有學者針對腰椎斜扳法整復時存在定位性差的缺陷［21］提出定位扳法［22］治療腰椎間盤突出癥，即通過觸診腰椎找到偏歪棘突，利用拇指作用于該棘突，在扳動腰部時使椎體旋轉，提高治療時對腰椎間盤突出癥病變節段的針對性；也有學者認為傳統腰椎斜扳法把“彈響聲”作為手法成功與否的判斷標準易使術者過分追求響聲造成損傷，并且推拿學教材及相關文獻中對扳法操作的描述都比較簡略，對術者施力的大小和具體方向缺乏詳細說明，提出在腰椎斜扳動時可利用雙手發力并以扳動時腰椎的相對滑動作為手法成功的標志［23］；還有許多學者提出腰椎扳法操作缺乏量化標準，提出建立臨床腰椎扳法量化標準的研究。總之，改良腰椎扳法基本上可以歸納為兩類［21］：一類是通過調整推肩與扳臀的幅度來調整脊柱的屈曲與旋轉角度，使折頂力集中在角的頂點，產生區域節段復位的作用；另一類則是在實施扳法的同時用手按壓病變腰椎棘突，以此起到定點作用。

另外，腰椎斜扳法操作從傳統教材的斜扳法，到扳動前增加腰部放松，以及針對病變節段進行定位調整，在三方面提高了扳法的安全性和臨床療效：第一，腰椎扳法施術時所需要的力量因時制宜，力量可控易于操作；第二，手法操作時患者充分放松，患者更有安全感，易于接受，減少了扳法意外的發生；第三，手法調整由全脊柱大范圍的扳動精簡到針對具體病變脊柱階段，提高了手法的工效性，減少手法帶來的損傷。

但是值得注意的是在，研究扳法過程中，雖然不斷有學者提出扳法的界定和操作，但基本都局限于描述性概念，沒有把臨床各種扳法的共同特點加以歸納和概括，無法反映扳法的本質特征。因此，有人認為使關節活動范圍從病理位到功能位，或者從功能位到生理位改變是扳法的實質［1］。

3　腰椎扳法的安全性

正確合理的運用腰椎扳法能有效緩解或消除腰痛等癥狀，但在臨床工作中若適應證掌握不好或手法使用不當，或濫用手法也會導致醫源性損傷發生。在張世明等［24］報道的腰椎間盤突出癥推拿按摩后致馬尾神經損傷中，21例患者CT掃描均顯示椎間盤突出較大，占椎管矢狀徑1/3以上，其中有12例患者明確指出是因行腰椎扳法引起的損傷。但近年來臨床有關腰椎扳法導致的醫源性損傷報道越來越少，這與施術者對腰部疾病的明確診斷和對腰部扳法安全性相關因素的深入研究［25］有密切關系。國外研究顯示：手法治療脊柱疾病會比不治療發生更多的事故，但是主動和被動干預措施沒有統計學差異，手法和運動鍛煉發生事故的概率是相似的［26］；另外手法治療的不良事件顯著少于口服藥物，腰椎斜扳法比非甾體類抗炎藥口服安全37 000～148 000倍，比手術治療腰椎間盤突出癥安全55 500～444 000倍，手術導致的馬尾神經綜合征發生的概率比脊柱旋轉手法多7400～37 000倍［27］。這說明扳法是一種相對安全的手法，其安全性毋庸置疑。

4　小結

綜上所述，腰椎扳法是推拿常用手法之一，以往認為其具有一定的風險性，現在大量的數據已說明腰椎扳法是相對安全的手法。腰椎扳法對脊柱源性疾病有較好的療效。近年來扳法在解剖形態、生物力學等多方面有了一定的研究。也有許多學者提出了扳法操作上的改良，使得手法的臨床運用的安全性和功效性越來越高。有學者提出腰椎扳法在椎間盤突出的對側進行操作更合理，但是在臨床運用中腰椎扳法往往是對稱性操作。筆者認為腰椎扳法操作時是選單扳患側還是健患雙側均作扳法，這可能為腰椎扳法進一步研究的方向之一。

［1］劉強，張軍.基于文獻統計的中醫扳法臨床研究［J］.時珍國醫國藥，2013，24（4）：918-921.

［2］李勇，張連仁，劉家勇.腰椎間盤突出癥手法治療機理研究進展［J］.中醫正骨，2001，13（16）：55-56.

［3］畢勝，王福根，侯京山，等.推拿手法治療腰椎間盤突出癥的機制［J］.中國康復醫學雜志，2006，16（1）：8-10.

［4］Charels NR.Henderson，the basis for spinalmanipulation：Chiropratic perspective of indications and theory［J］.Journal of electromyography and Kinesiology，2012，22：632-642.

［5］翁文水，林玉芬，王詩忠.脊柱“骨錯縫”的源流及現代分型思考［J］.中國中醫骨傷科雜志，2012，21（2）：63-64.

［6］張錦平，羅家良，王榮光，等.牽扳手法對腰椎髓核內壓力影響的實驗研究［J］.中國中醫骨傷科雜志，2001，9（2）：21-23.

［7］畢勝，李義凱，趙衛東，等.腰部推拿手法生物力學和有限元比較研究［J］.中華物理學與康復雜志，2002，24（9）：525-527.

［8］顧云伍，韓慧，韋以忠，等.牽引斜扳整脊法治療腰椎間盤突出癥的力學測試［J］.中國中醫骨傷科雜志，2004，12（1）：13-16.

［9］石學敏，王擁軍.針灸推拿學高級教材［M］.北京：人民軍醫出版社，2014：336-341.

［10］顧非，房敏.推拿對腰椎間盤突出癥患者腰椎曲度的影響［J］.上海中醫藥雜志，2011，45（3）：58-59.

［11］李江波，陳美麗.定點側扳合柔性疏筋手法治療腰椎橫突綜合征126例［J］.中醫中藥，2013，3（16）：90.

［12］黃湧，顧非，王峻良.腰椎間盤突出癥手法治療后腰部軟組織張力變化研究［J］.頸腰痛雜志，2013，34（4）：273-276.

［13］張顯崧，章瑩.腰椎旋轉手法治療腰椎間盤突出癥的機理附20例磁共振成像分析［J］.中醫正骨，1993，5（3）：5-6.

［14］王福根，高謙，畢勝，等.腰椎間盤突出癥臨床治療機制探討［J］.中國臨床康復，2003，7（8）：1320-1322.

［15］徐海濤，李松，劉瀾，等.腰椎斜扳手法時椎間盤的有限元分析［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，13（15）：2335-2338.

［16］徐海濤，徐傳達，張美超，等.坐位旋轉手法時L4～5變形和位移的研究［J］.中國臨床解剖學雜志，2008，26（3）：321-324.

［17］李思斌，王立新，李正祥，等.改良斜扳法治療急性腰扭傷的臨床療效評價［J］.中國現代醫生，2014，52（11）：95-97.

［18］劉強，張軍，張慧.不同腰椎扳法對椎間盤內壓的影響［J］.中醫正骨，2014，26（1）：11-16.

［19］俞大方.推拿學［M］.上海：上海科學技術出版社，1985：64.

［20］嚴雋陶.推拿學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2009：135-137.

［21］金靈青，郎伯旭，劉玨.腰椎斜扳法的研究進展［J］.中醫正骨，2012，24（6）：42-43.

［22］張遼.神經干刺激療法配合定位扳法治療腰椎問盤突出癥療效觀察［J］.中醫藥臨床雜志，2013，25（5）：411-412.

［23］浦維卿.改良腰椎斜扳法治療骶髂關節紊亂癥臨床研究［J］.中醫學報，2013，28（186）：1768-1769.

［24］張世明，王宏，黎作旭，等.腰椎間盤突出癥推拿致馬尾神經損傷21例臨床分析［J］.中醫正骨，2002，14（2）：47.

［25］刁海靜，陳亞鋒，腰部扳法安全性相關因素研究現狀［J］.按摩與康復醫學，2013，4（11）：239-241.

［26］Dawn Carnes，Thomas S.Mars，Brenda Mullinger，et al. Adverseeventsandmanual therapy：a systematic review［J］. Manual Therapy，2010，15（4）：355-363.

［27］Oliphant D.Safety of spinalmanipulation in the treatment of lumbar disk herniations：a system aticreview and risk assessment［J］.Journal of Manipulative＆Physiological Therapeutics，2004，27（3）：197.

Study of lumbar spinemanipulation

JIDengjun LIU Kunpeng GU Fei WANG Junliang WANGWei ZHOU Chao
Department of Massage，Spinal Disease Unit，Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China

Lumbar spinalmanipulation is one of Tui-na therapeutic techniques，that hasbeen frequently used in clinical practice.In the past，thismanipulation was considered unsafe.But，aftermany clinical trials done，the data proofed that lumbar spinalmanipulation is a relatively safe therapeutic manipulation.In the most recent years，more studies have been done on lumbar spinal manipulation from anatomical，physiological and other aspects of views.The researchers have expressed that by improving themethod of lumbar spinalmanipulation could also improve its safety and functions in clinical practice.However，the majority of fundamental lumbar spinal manipulation researches have only been observed mainly through anatomical dissections.Hence，the manipulation itself has its limitations.Due to this matter，could be one of the reasons that the characteristics and the specialties of lumbar spinal manipulation remain unclear.However，with the constant new study approaches，utilization of new research facilities，and more clinical trials data gatherings on lumbar spinalmanipulation，could lead to another step closer in understanding its therapeutic effectiveness.

Lumbar spinemanipulation；Mechanism；Safety

R681.53

A

1673-7210（2015）05（a）-0032-04

2015-01-10本文編輯：衛軻）

上海市科學技術委員會科研計劃項目（1340 1904700）；上海市衛生局青年科研課題（20114y012）；上海市中醫藥事業發展三年行動計劃項目（ZYSNXD-CC-MZYO04）。

吉登軍（1990.7-），男，上海中醫藥大學2013級針灸推拿專業在讀碩士研究生；研究方向：中醫推拿臨床運用。

劉鯤鵬（1977.5-），男，碩士，副主任醫師，主要從事推拿臨床研究。