醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫的理論探討

于愛軍　趙魯文　張學(xué)軍.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，河北承德067000；.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，河北承德067000

醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫的理論探討

于愛軍1趙魯文2張學(xué)軍1
1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，河北承德067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，河北承德067000

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)方法自20世紀60年代開始在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用以來，目前已成為國際上較為流行的一種教學(xué)模式。PBL案例編寫還處于一個探索階段，學(xué)生是教學(xué)活動的主體，學(xué)生參與PBL案例的編寫對提高學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力會有意想不到的效果。本文通過對動機理論、成人教育學(xué)理論、期望理論、主體性教育理論、情境學(xué)習(xí)理論的闡述，為醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫提供理論依據(jù)，旨在通過醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫的新型教學(xué)模式，激發(fā)學(xué)生的積極性和創(chuàng)造性，培養(yǎng)創(chuàng)新思維及實踐能力。

醫(yī)學(xué)生；參與；PBL案例；編寫

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）是一種全新的教學(xué)方法，有利于培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力、適應(yīng)變化的能力、終身學(xué)習(xí)的能力、自主學(xué)習(xí)的能力，已被國內(nèi)外許多醫(yī)學(xué)院校采納［1-2］。案例作為學(xué)生學(xué)習(xí)的焦點、討論的框架是PBL教學(xué)法實施的載體［3］，其質(zhì)量直接影響PBL教學(xué)的效果，在整個教學(xué)過程中起著極其重要的作用［4］。PBL案例編寫還處于一個探索階段，學(xué)生是教學(xué)活動的主體，本文將對實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫作初步的理論探討，以培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力和素質(zhì)。

“教師中心模式”仍是我國當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的主流教學(xué)模式，教師利用講解、板書及多媒體等教學(xué)手段向?qū)W生傳授知識，學(xué)生則被動地接受知識［5］。醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)時間緊，負擔(dān)沉重，4年時間內(nèi)（不包括實習(xí)的1年）要學(xué)習(xí)50余門的必修課程和選修課程，這種教學(xué)模式可以使學(xué)生在有限的時間內(nèi)掌握更多的知識，因此在醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮了巨大的作用。但是也存在明顯的缺陷：教師主宰課堂，忽視學(xué)生的認知主體作用，學(xué)生處于被動的學(xué)習(xí)環(huán)境之中。PBL教學(xué)模式給予學(xué)生真正的臨床環(huán)境，以教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體，極大激發(fā)了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及獨立思考的能力，得到廣大醫(yī)學(xué)院校的青睞。在PBL學(xué)習(xí)過程中，案例是學(xué)習(xí)內(nèi)容和目標(biāo)的載體，是激發(fā)學(xué)生積極探索知識和努力尋找解決問題方法的催化劑。PBL案例的編寫目前尚無統(tǒng)一的模式和評價系統(tǒng)，為培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力，我們大膽嘗試醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫。

1　醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫的意義

1.1有利于學(xué)生全面發(fā)展

當(dāng)前已進入信息化社會時代，隨著知識、觀念的不斷更新，獲取知識的方式和途徑呈現(xiàn)多元化，作為屬于生命科學(xué)中的醫(yī)學(xué)更新、發(fā)展的速度更快，為使醫(yī)學(xué)生能夠順利適應(yīng)將來畢業(yè)以后的臨床工作，教會他們自己尋找知識和創(chuàng)新知識的本領(lǐng)顯得尤其重要［6］。PBL案例需要一個模擬患者就診的全部過程［7］，包括就醫(yī)環(huán)境、初診、復(fù)診等，編寫過程中不僅要考慮醫(yī)學(xué)方面的知識，還要考慮社會因素、法律因素、環(huán)境因素、患者的經(jīng)濟條件、心理因素等問題，增長了與醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的人文社會學(xué)知識，克服傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育過于專精和單一的弊端，讓學(xué)生接觸廣闊的學(xué)科環(huán)境，具備更為合理的知識結(jié)構(gòu)。

1.2有利于提高教學(xué)質(zhì)量

讓醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫，要向?qū)W生講解PBL教學(xué)方法的理論知識，并提供一系列資源，通過閱讀這些材料來發(fā)展對PBL的理解，這可以加深學(xué)生對PBL教學(xué)方法基本原理、基本特征的認識，有利于提高學(xué)習(xí)效果。醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生后首先遇到的是能否發(fā)現(xiàn)問題，然后才是能否解決問題，所以讓學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，然后去解決問題顯得更為重要。一般來說，只有學(xué)生首先能發(fā)現(xiàn)問題，才能提出解決問題的方法及途徑，參與PBL案例編寫需要經(jīng)歷此過程，從而有利于培養(yǎng)學(xué)生獨立思考，分析、解決實際問題的能力。教師與學(xué)生合作，有利于發(fā)現(xiàn)PBL案例的不足，及時做出調(diào)整。

2　醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫的理論依據(jù)

2.1動機理論

許多包括動機、個性、群體、社會和教師特征等在內(nèi)的情感因素和社會因素，都會影響學(xué)生的學(xué)習(xí)。美國認知教育心理學(xué)家奧蘇貝爾提出，成就動機主要由認知驅(qū)力、自我增強驅(qū)力和附屬驅(qū)力三方面組成［8］。認知驅(qū)力也就是求知的需要，是指學(xué)生渴望掌握知識，期望得到陳述和解決問題的機會。我們必須重視認知和理解的價值，而不能把實利作為首要目標(biāo)，從而形成學(xué)生的認知驅(qū)力，使它成為學(xué)生學(xué)習(xí)的動機。動機變量與認知變量對認知學(xué)習(xí)和記憶過程的影響有所不同，動機變量一般不直接涉及認知學(xué)習(xí)的過程，它們是以增強努力、注意和學(xué)習(xí)準(zhǔn)備等為中介來影響認知過程的。醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫，會對成就要求較高，比對成就要求較低的學(xué)生更渴望得到解決辦法，因此學(xué)生在實踐過程中更有毅力，學(xué)習(xí)效果更佳。學(xué)習(xí)情境具有吸引力是提高學(xué)生的認知驅(qū)力最好的辦法之一，PBL案例撰寫的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就在于創(chuàng)建真實的問題情境，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。自我增強驅(qū)力，是通過自身的不懈努力，勝任一定的工作并取得相應(yīng)的成就，從而贏得一定社會地位的需要。這種需要成為成就動機的重要組成部分。PBL的案例給予的是真正的臨床環(huán)境，這種環(huán)境具有復(fù)雜性，恰是醫(yī)學(xué)生未來職業(yè)中需面對的。自我增強驅(qū)力促使學(xué)生把學(xué)習(xí)的目標(biāo)指向?qū)硪獜氖碌睦硐肼殬I(yè)，是一種內(nèi)部動機。附屬驅(qū)力是為了保持教師的贊許或認可，表現(xiàn)出要把工作做好的一種需要。在與教師一起編寫案例的過程中，來自教師的表揚和鼓勵，又加強了外在激勵。內(nèi)在激勵和外在激勵都得到加強的情況下，學(xué)生的學(xué)習(xí)效率將會得到顯著提高。

2.2成人教育學(xué)理論

對于成年人的教育，學(xué)習(xí)者已經(jīng)積累了豐富經(jīng)驗，學(xué)習(xí)動力更多來自于內(nèi)心所需，而非別人的要求，他們深知通過終身學(xué)習(xí)掌握知識和技能與達到自己生活目標(biāo)密切相關(guān)，因此對那些實際的、有針對性的學(xué)習(xí)方法更感興趣。基于以上特點，美國現(xiàn)代著名教育家Knowles提出：①建立一個讓學(xué)習(xí)者能夠自如表達的學(xué)習(xí)氛圍；②由教師與學(xué)生雙方共同建立學(xué)習(xí)計劃；③讓學(xué)習(xí)者明確自身的需求；④鼓勵學(xué)習(xí)者制訂自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)；⑤鼓勵學(xué)習(xí)者查找、發(fā)現(xiàn)資源，并制訂運用這些資源的策略；⑥支持學(xué)習(xí)者實施自己的學(xué)習(xí)計劃；⑦讓學(xué)習(xí)者對自己的學(xué)習(xí)進行評估等成人教育學(xué)理論七原則［9］，這與PBL教學(xué)模式非常相似。在校的醫(yī)學(xué)生大都屬于18歲以上的成年人，對他們的教育也應(yīng)考慮成人教育學(xué)理論的這些原則。在參加PBL案例編寫的工作中，需要查閱大量文獻資料，教師與學(xué)生成為合作伙伴，更適合學(xué)生安穩(wěn)、舒適地表達自己的想法，有助于激發(fā)他們內(nèi)在的學(xué)習(xí)動力，通過教師的引導(dǎo)，提出中肯的意見，有利于提高學(xué)生的批判反思能力。在臨床教學(xué)中，經(jīng)常出現(xiàn)教師認真準(zhǔn)備帶教，學(xué)習(xí)者敷衍了事，好像是在為他人學(xué)習(xí)，形成“有人對自己學(xué)習(xí)負責(zé)”的想法，表現(xiàn)為在小組討論和實習(xí)中學(xué)習(xí)不主動，只要不考的內(nèi)容就不學(xué)，學(xué)習(xí)都以應(yīng)付考試為目的。學(xué)生參與編寫PBL案例可以培養(yǎng)學(xué)生“自己對自己學(xué)習(xí)負責(zé)”的態(tài)度，以避免上述現(xiàn)象的發(fā)生。

2.3期望理論

如何使某一活動調(diào)動某人的積極性并激發(fā)其內(nèi)部潛力，從而激發(fā)力量達到最大化，美國心理學(xué)家弗魯姆提出的期望理論［10］認為，這取決于效價與期望值，用公式可表示為：動力=效價×期望值，效價指達成目標(biāo)后對于滿足個人需要的價值大小，期望值指根據(jù)以往的經(jīng)驗進行判斷能導(dǎo)致該結(jié)果的概率。每當(dāng)人們把目標(biāo)價值看得較重時，對他們的吸引力就會越大，積極性也會越高。對醫(yī)學(xué)生而言，最大的目標(biāo)價值就是畢業(yè)后能成為一名令人羨慕的醫(yī)生，從而實現(xiàn)自己的理想和人生價值。在案例編寫過程中，需要設(shè)置真實的臨床環(huán)境，教師與學(xué)生進行溝通交流，通過多種方法幫助學(xué)生實現(xiàn)個人目標(biāo)，提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性。學(xué)生的期望值就是對實現(xiàn)自己目標(biāo)價值可能性大小的估計，每位學(xué)生的個人素質(zhì)、能力、性格、態(tài)度等主觀因素均會影響這種主觀概率。應(yīng)加強對學(xué)生的心理疏導(dǎo)，編寫案例過程中一定要引導(dǎo)學(xué)生設(shè)定合理的期望值，期望值過低，會減少激勵力量；期望值過高，又容易引起挫折，期望值過低、過高均不能起到調(diào)動積極性的作用。

2.4主體性教育理論

人的主體性是人區(qū)別于其他動物的標(biāo)志，主要指人在一切對象性活動中與客體相互作用而表現(xiàn)和發(fā)展起來的一種功能性特征。主體性教育是一種以培養(yǎng)和發(fā)展受教育者主體性為目的的社會實踐活動，其精髓表現(xiàn)于使受教育者在適當(dāng)?shù)慕逃龑?dǎo)下，成為具有主動性、創(chuàng)造性、建設(shè)性的獨立個體［11］。主體性教育理論是醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫的直接理論基礎(chǔ)，它是一種以尊重、發(fā)展和弘揚學(xué)生主體性為基本的價值取向，追求學(xué)生個人的自主性、能動性和創(chuàng)造性的現(xiàn)代教學(xué)理念。教師和學(xué)生是一個教學(xué)系統(tǒng)中的兩大要素，只有教師在教學(xué)過程中竭盡全力使學(xué)生的學(xué)習(xí)活動成為與教師教學(xué)活動同步運轉(zhuǎn)的一部分，將其思想、認識都毫無保留地向?qū)W生開放，才能使教學(xué)系統(tǒng)的整體功能大于教與學(xué)兩個單位功能之和。培養(yǎng)學(xué)生自主的學(xué)習(xí)能力不僅是教師的主觀愿望，而且也是學(xué)生的內(nèi)在要求，這種教師愿望與學(xué)生要求形成的合力就足以戰(zhàn)勝教學(xué)過程中的各種困難，從而達到預(yù)期目的。教師通過有目的、有計劃地組織PBL案例編寫，啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生內(nèi)在的學(xué)習(xí)需求，創(chuàng)造和諧、寬松、民主的教學(xué)環(huán)境，從而把他們培養(yǎng)成為能夠獨立自主、自覺能動、積極創(chuàng)造地進行認識和實踐的學(xué)習(xí)主體。

2.5情境學(xué)習(xí)理論

情境學(xué)習(xí)理論是由美國加利福尼亞大學(xué)伯克利分校的Jean Lave教授和獨立研究者Etienne Wenger于20世紀90年代提出的一種學(xué)習(xí)方式。情境學(xué)習(xí)理論認為，知識是基于社會情境的實踐活動，而不是抽象的［12］，情境有利于促進知識、技能和體驗的連接。在要學(xué)習(xí)的知識、技能的應(yīng)用情境中進行學(xué)習(xí)，也就是說，要學(xué)習(xí)的東西將實際應(yīng)用在什么情境中，那么就應(yīng)該在什么樣的情境中學(xué)習(xí)這些東西。在學(xué)習(xí)過程中如果長時間傳授高度抽象化的知識，會導(dǎo)致學(xué)生對這種去情境化的知識產(chǎn)生怠倦。醫(yī)學(xué)生在參與PBL案例編寫過程中，需要詢問患者病史并對其進行體格檢查，這為學(xué)生提供了真實活動背景，能反映知識在真實情境中的應(yīng)用，由于知識產(chǎn)生于真實情境中，并應(yīng)用于活動中，只有在真實情境中獲得的知識，才是真正的、有效的、完整的知識。

3　醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫的影響因素

3.1醫(yī)學(xué)生本身是影響PBL案例編寫的根本因素

唯物辯證法認為，任何事物的發(fā)展都是內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果，內(nèi)因是自身的，在事物發(fā)展過程中起決定因素，外因是外在的，在事物發(fā)展過程中起增速或減緩的作用，外因必須通過內(nèi)因起作用。醫(yī)學(xué)生作為參與PBL案例編寫的主體，是影響參與案例編寫的內(nèi)因，因此他們的自身情況是其參與案例編寫的根本因素。醫(yī)學(xué)生的知識水平、時間和精力、身心發(fā)展?fàn)顩r、參與的動機與積極性等因素都會對其參與案例編寫的質(zhì)量產(chǎn)生極其重要的影響。醫(yī)學(xué)生在日常學(xué)習(xí)中應(yīng)該特別注重培養(yǎng)自己的教育意識，努力刻苦學(xué)習(xí)、全面發(fā)展，端正態(tài)度，積極主動地參與PBL案例的編寫。

3.2教師是影響PBL案例編寫的激勵因素

教師是具體教學(xué)工作的執(zhí)行者，與學(xué)生在一起的時間較長，更容易與其進行融洽地交流，成為親密的朋友。教師具有淵博的學(xué)識及獨特的人格魅力，成為學(xué)生尊敬、崇拜、模仿的對象。傳統(tǒng)上，教師主宰教學(xué)實踐過程的始終，尤其在教材的編寫與選擇，學(xué)生必須無條件被動接受。因此，教師是否能轉(zhuǎn)變觀念，認識到學(xué)生參與PBL案例編寫可以充分發(fā)揮學(xué)生的主體意識，最大限度地發(fā)掘他們的自我潛能，認可學(xué)生參與教學(xué)活動的權(quán)力，并注重對他們的參與意識和參與能力進行有效的培養(yǎng)，將直接影響著學(xué)生是否能夠積極、主動、高效地參與案例編寫的工作。

3.3學(xué)校的政策是影響PBL案例編寫的保障因素

高校制訂一些鼓勵大學(xué)生參與教學(xué)行為的相關(guān)政策，不僅培養(yǎng)了學(xué)生參與教學(xué)的意識、動機、態(tài)度和能力，更重要的是能夠為大學(xué)生參與PBL案例編寫提供良好的保障條件。醫(yī)學(xué)院校管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，承認學(xué)生參與教學(xué)的權(quán)利與地位，認同學(xué)生參與教學(xué)的意愿和能力，保障并暢通學(xué)生參與的渠道，將會直接提高大學(xué)生參與教學(xué)的實際效果。因此，教育部門應(yīng)該加快制訂和完善相關(guān)的政策，使大學(xué)生參與教學(xué)活動成為高校教育中不可缺少的一部分，以便更好地為醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫提供制度保障。

4　醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫的可行性與局限性

4.1醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫的可行性

首先，醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)提供了制度保障。世界衛(wèi)生組織認可的世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會（WFME）制訂了本科生醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)［13］，其中要求，醫(yī)學(xué)院校必須制訂在課程設(shè)計、管理和評估過程中有學(xué)生參加的政策。我國教育部門也非常重視高等院校教育中學(xué)生參與的問題，2005年教育部《關(guān)于加強高等學(xué)校本科教學(xué)工作提高教學(xué)質(zhì)量的若干意見》中指出［14］，要讓大學(xué)生通過參與教師科學(xué)研究項目等形式，進行初步的探索性研究工作。其次，醫(yī)學(xué)生自身的發(fā)展提供了良好的能力基礎(chǔ)。實習(xí)階段的本科醫(yī)學(xué)生經(jīng)過四年的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)，已經(jīng)掌握了一定的醫(yī)學(xué)理論知識，而且醫(yī)學(xué)生已步入成人階段，有很強的自學(xué)能力，能夠獨立地思考問題和解決問題，完全有能力參加PBL案例的編寫。再次，信息技術(shù)的高速發(fā)展提供了技術(shù)支持。信息技術(shù)的快速發(fā)展，帶動了整個社會生活的變革，文化教育更是首當(dāng)其沖，通過PubMed、谷歌學(xué)術(shù)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)等專業(yè)網(wǎng)站，學(xué)生可以查到海量醫(yī)學(xué)知識及信息，還可以通過網(wǎng)絡(luò)進行學(xué)習(xí)、交流和討論，從而更好地投入到PBL案例撰寫中，并對其進行反饋、評價。最后，國外其他學(xué)科的經(jīng)驗提供了實踐基礎(chǔ)。美國斯坦福大學(xué)布里奇斯教授在對教育管理的PBL教學(xué)中，嘗試學(xué)生參與PBL方案的開發(fā)，獲得了巨大成功，一些學(xué)生還通過創(chuàng)制方案和檢測方案的工作，完成了教育學(xué)博士學(xué)位論文［15］。

4.2醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫的局限性

當(dāng)然，醫(yī)學(xué)生參與PBL案例編寫還存在一定的局限性。掌握一定醫(yī)學(xué)知識的本科實習(xí)生有繁重的學(xué)習(xí)任務(wù)，再加上考研、找工作等壓力，參與案例編寫時間的短暫性，在一定程度上削弱了案例的質(zhì)量。作為剛剛步入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)生，無論從知識方面還是從臨床經(jīng)驗方面，都沒有辦法與教師相比，他們不可能完全自主地編寫案例，如果知識薄弱的學(xué)生與知識堅實的教師平起平坐，會抑制教師工作的積極性，因此案例編寫過程中必須以教師為主導(dǎo)，并對學(xué)生進行正確地引導(dǎo)。

總之，醫(yī)學(xué)生參與教學(xué)活動不僅是我國高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然結(jié)果，更是世界高等醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展的主流趨勢。醫(yī)學(xué)生參與PBL案例的編寫具有可操作性，并且體現(xiàn)了時代性，在教育改革中具有重大意義，但需加強教師引導(dǎo)及專家審核，從而保證案例質(zhì)量。

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Theoretical discussion on medical college students'participation in the PBL case w riting

YU Aijun1ZHAO Luwen2ZHANG Xuejun1
1.Department of Hepatobiliary Surgery，the Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Hebei Province，Chengde 067000，China；2.DepartmentofGynecology，the Affiliated Hospitalof ChengdeMedicalCollege，Hebei Province，Chengde 067000，China

Problem-based learning（PBL）has become an international，fashionable and popular teaching method at present，since its first used in medical education in 1960s.PBL teaching case writing is being the exploring phases. Students are the subject of teaching and studying.To improve students'learning enthusiasm and cultivate the innovation ability，students participate in PBL case writing will have the unexpected effect.In order to provide a theoretical foundation，this article interprets the theory ofmotivation，adult education theory，expectation theory，subject education theory，situated learning theory.Medical college students'participation in the PBL case writing，which as a new type of teachingmode stimulate them positivity and creativity，foster innovative thinking and practical ability.

Medical college students；Participation；PBL cases；Writing

G642

A

1673-7210（2015）05（a）-0055-04

2015-01-22本文編輯：任念）

于愛軍（1979.9-），男，碩士，副主任醫(yī)師；研究方向：肝膽疾病，醫(yī)學(xué)教育。

中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育分會中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會醫(yī)學(xué)教育研究立項課題（2012-FF-13）；承德醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革研究項目立項課題項（2011 0031）。