先天性巨結腸的研究進展

甄亞琴 徐紀榮

1.山西醫科大學兒科系，太原 030001；2.山西醫科大學附屬兒童醫院，大原 030001

先天性巨結腸（Hirschsprung disease，HD）為常見的小兒消化道畸形之一[1]，發病率為1∶5000 左右，位居消化道畸形的第2 位，臨床表現主要是胎糞排出延遲、頑固性便秘和腹脹，常并發完全性或不完全性腸梗阻和小腸結腸炎等，可影響患兒生活質量及生長發育，嚴重者甚至危及患兒生命[2]，最早為丹麥醫生Harald Hirschsprung 于1886 年在柏林兒科學會上首先報道，并對該病進行了詳細描述，特別是近幾十年國內外學者對其進行了廣泛研究，并且取得了巨大成就。隨著國家對兒科的重視，各地新生兒科紛紛建立，新生兒及嬰幼兒就診率明顯升高，雖然目前對此病已有一定的認識，對巨結腸類源?。╝llied of Hirschsprung disease，HAD）也有諸多相關報道，但仍有因診斷不準確，或未能及時治療而導致嚴重不良后果的案例，對HD 行更進一步的深入研究，提高其治療效果是臨床醫生仍需不斷努力的重要方向。

1 HD 的發病原因

1.1 基因突變

HD 是一種與遺傳有關的多基因、多因素參與的復雜性疾病，目前已經鑒定的HSCR 相關易感基因主要有酪氨酸激酶受體（RET）、膠質細胞源性神經營養因子（GDNF）、NRTN、ECE1、內皮素B 受體（EDNRB）、內皮素3（EDN3）、SOX10、ZFHX1B、PHOX2B、KIAA1279等，與HD 比較密切的主要分布在兩個受體、配體系統，即RET-GDNF 和ECE3-EDNRB 系統。RET 基因是一種具有酪氨酸激酶活性受體，它可以調控正常細胞生長和分化，尤其在腸神經系統的發育過程中起很重要的作用。基因突變導致受體功能障礙，不能正常調控細胞的發育，導致腸道神經發育不良，RET 基因編碼的跨膜蛋白質在神經嵴源性細胞中均有表達，并擔負很重要的生物學功能[3]，Uesaka 等[4]發現當小鼠RET 基因表達水平降為原來的50%時，會出現類似于HD 樣無神經節細胞腸段。GDNF 是RET 信號轉導相關基因家族成員之一，其編碼蛋白組產物在神經系統的發育、生長、損傷及修復等過程中發揮重要作用[5]。正常情況下，GDNF 基因的正常表達能保證神經節細胞正常移行到腸壁內，并繼續發育保持其正常的生物學功能，但當GDNF 表達下調后，神經節細胞無法在腸壁內正常生長發育，最終導致消化道的神經節細胞丟失，進而發展成為HD[6]。層粘連蛋白（LN）作為重要的細胞外基質成分，能特異與細胞表面受體結合，并改變細胞內骨架結構及激動蛋白的分布情況，使細胞定向遷移并分裂增殖，有研究表明LN 基因的表達在狹窄段、移行段、正常段依次減弱。近來有研究表明，HD 患者攜帶的5 個SEMA3C/SEMA3D 基因錯義突變對Semaphporin 3 蛋白表達有影響作用，Semaphorin 3 作為一類經典的神經元軸突導向因子，可能參與了腸神經系統的發育調控，并且在其功能失常的情況下可引發HD 缺陷表型[7-8]。黃發新等[9]報道HD 狹窄段腸組織中GAP-43 蛋白的表達較擴張段腸組織下調，提示GAP-43 蛋白可能是HD 發病的危險因素之一。馬能強等[10]研究顯示，Calretinin 可能通過共同調節細胞內鈣離子濃度，從而影響腸道神經嵴細胞的分化、發育、成熟及定居，在HD 發病中起到一定的作用。

1.2 早期胚胎階段微環境改變

多數學者認為胚胎早期環境因素在對神經嵴細胞的遷移途徑以及最終分化程度上起至關重要的作用。腸壁內細胞外基質蛋白、細胞黏附分子、神經生長因子及其受體、神經營養因子及酪氨酸激酶等物質的分布異?；蜿I如，能影響神經嵴細胞的遷移分化及神經節細胞的發育與成熟。有研究人員發現在病變腸段的細胞外間隙有細胞黏合素和纖維連接蛋白等外基質蛋白的異常大量堆積，從而提出細胞外基質的異常是HD 的發病機制之一[11-12]。腸壁的缺血缺氧、感染、毒素、炎癥等因素亦與HD 的發病有關。另外Kobayashi 等[13]發現在HD 患者的許多腸管無神經節段的一氧化氮合酶缺少，另有學者證實患者的結腸黏膜下存在Ⅱ類抗原的異常表達，但對照組和巨結腸患者的正常腸段卻呈陰性反應[12]，并通過不同病例的實驗研究，都證實了免疫反應在巨結腸發病機制中有一定的作用。

1.3 遺傳因素

目前有關HD 有遺傳的相關研究尚無明確結論，有12%的HD 患兒可檢測到染色體異常。研究提示HD 遺傳病變基因可能在第21 號染色體上，但單純的遺傳因子并不能發病，必須要有環境因素的共同作用才能發生[14]。

2 HD 的診斷

2.1 臨床表現

HD 患兒的臨床表現因年齡而有相應差異，據統計正常足月新生兒98%于出生后24 h 內排出黑色黏稠胎糞，其余在48 h 內排胎便。而90%的HD 患兒在出生后24 h 不排便。一旦患兒出現胎便排出異常，繼而反復便秘、腹脹等臨床表現，結合肛查內括約肌緊縮，壺腹部有空虛感，如狹窄段較短，有時可觸及糞塊，拔指后有爆破樣排氣、排便，此為HD 患兒的典型表現。若患兒有腹瀉、發熱、腹脹加重及大便惡臭等臨床表現，此時應考慮HD 并發小腸結腸炎的可能。嚴重腸炎時，若治療不及時，可致腸管擴張，腸壁變薄缺血，腸黏膜在細菌及毒素作用下產生潰瘍，出血，甚至穿孔形成腹膜炎[15]。

2.2 輔助檢查

2.2.1 腹部X 線 腹部X 線為簡單易行的初步檢查方式，在病變腸段以上腸管擴張，內含有氣體和液性糞便，呈氣液平面，而在病變腸段少有氣體，則小骨盆區內無氣體陰影，為典型低位腸梗阻征象，新生兒時期HD 主要表現為腸管廣泛脹氣。但其分辨率、特異性不高，且容易受臨床醫生個人水平等因素的影響。

2.2.2 X 線鋇劑灌腸（CE）CE 檢查可作為HD 患兒的首選檢查方法，不僅可以明確病變的范圍、部位、腸管擴張情況及鋇劑排出情況，同時有助于鑒別診斷，而且對于選擇合適的治療方法有較高的臨床指導價值[16]。鋇劑排空延遲是重要的影像學征象，即24 h 鋇劑潴留達20%或以上，CE 可見整個腸腔邊緣呈尖刺狀，腸壁輪廓毛糙，是并發結腸炎的表現。薛壯[17]報道改良后的鋇劑結腸照影檢查方法診斷符合率達94.3%，既可以縮短檢查時間又提高了術前HD 患兒腸的診斷正確率，與此同時可以使患兒免受不必要的輻射。

2.2.3 直腸肛管測壓（ARM）ARM 以其安全、無創、較高的特異度和靈敏度等優點，已成為診斷新生兒HD的一種常用方法，直腸肛管抑制反射（RAIR）對HD診斷有重要價值。HD 患者由于神經節闕如，肛門內括約肌不能正常松弛，故此反射消失。RAIR 消失是診斷HD 重要的非侵入性檢查，診斷準確性在兒童組高達95%以上，新生兒亦有60%～85%[18]。然而新生兒，特別是早產兒，由于腸神經未發育完全，可在出生后數天內不出現括約肌松弛反射以及技術操作人員的熟練程度等因素可能造成假陰性結果[19]，此時就需要重復測壓以降低漏診率。

2.2.4 直腸黏膜吸引活檢組織化學檢查（RSB）該檢查方法是確診HD 的金標準。病變腸段神經節細胞闕如是HD 病理組織學診斷的主要標準。目前最常用的病理檢查方法是蘇木精-伊紅（HE）染色和乙酰膽堿酯酶（AchE）染色，國內外研究較廣泛的是免疫組織化學染色法，其標志物較多，其中包括CR、BMP、GDNF、NSE、S-100 等HD 發病相關基因、陽性表達蛋白系統等。Yadav 等[20]研究發現免疫組化染色在診斷HD 方面優于AchE 染色，其假陽性率低，結果容易判定，診斷正確率可達94%。

3 HD 的治療

3.1 手術治療

隨著診斷技術的不斷提高，有效提高了HD 的診斷率，并為手術方式提供了有價值的資料，HD 患兒一經確診，在條件允許的情況下應盡快手術，但對于新生兒、嬰兒等一般情況較差、梗阻癥狀嚴重、合并小腸結腸炎或合并嚴重先天畸形的HD 患兒，則應先作結腸造瘺手術，待一般情況改善，一般造瘺術后6～12 個月，再行根治術[21]。

3.1.1 根治性手術治療 1948 年Swenson 等[22]首次提出直腸切除，結腸拖出與肛管吻合術治療HD，取得良好效果。經典術式有四種，分別為Swenson 手術、Duhamel手術、Soave 手術、Rehbein 手術，該四種術式各有其特點，但在應用過程中發現其手術范圍較廣，手術損傷較大，術中出血較多，術后并發癥較多，已逐漸被替代。1998 年Torre 等[23]首次報道經肛門巨結腸手術成功，該術式在全世界各地廣泛開展，此術式更適用于新生兒和嬰兒期，且術中出血量少，手術時間短，住院天數短，術后尿潴留率及腸粘連發生率低，但是據術后隨訪顯示，腸管污糞發生率極高，主要是由于肛管被破壞，感覺功能喪失，經肛門巨結腸根治術分離切除過低可能造成括約肌功能和感覺功能受損，隨后同濟醫院的王果教授設計了直腸肛管背側縱形劈開的心形斜吻合術，該術式最大限度地保留了內括約肌，降低了并發癥的發生。

3.1.2 腹腔鏡輔助巨結腸根治術 1995 年Georgeson等[24]首先對腹腔鏡Soave 根治術治療HD 進行了報道，并取得良好的臨床療效。腹腔鏡與傳統開腹手術相比，具有術野清晰、創傷小、手術感染風險低、腸道功能恢復快等優點，其中最大優點是其美容效果可以與NOTES 相媲美，但其不適用于腹腔廣泛粘連、腹脹明顯無法建立氣腹者，以及不能耐受CO2氣腹者。李炳等[25]報道3D 腹腔鏡手術輔助治療小兒HD 3 例，提出高清腹腔鏡具有三維、分辨率高的優點，可用于小兒HD 的腹腔鏡輔助手術治療。

3.2 神經干細胞移植

干細胞移植是治療HD 一個新的領域，初步的動物實驗表明異體和自體的干細胞移植是可行的。目前可用于治療HD 的干細胞有胚胎干細胞（ESC）、中樞神經系統來源的神經干細胞（CNS-NSC）、神經嵴干細胞（NCSC）、腸神經系統祖細胞（EPC）、其他胚層來源的干細胞等，其中起源于胚胎期神經管背側的神經嵴細胞遷移至腸道形成腸神經嵴干細胞（GNCSC），GNCSC 相對其他干細胞而言遷徙能力更強，屬于ENS定向前體細胞，Richard 等[26]從胚鼠及新生的HD 患兒腸管中分離GNCSC 并移植入無神經節胚鼠腸管，進行至少21 d 的器官體外培養，發現移植細胞能夠協調腸環形肌層鈣離子活動，并部分恢復腸管的收縮性。

綜上所述，HD 病因復雜，多數研究證實該疾病是多基因、多因素影響的遺傳性疾病，同時受到環境因素和腸壁微環境的影響。其診斷主要依據患兒的臨床表現和相關影像學檢查，直腸黏膜AChE 檢查及活檢是確診的金標準。該病一經確診，在條件允許的情況下應盡快手術，術后患兒一般恢復比較好[27]。隨著診療技術的進步，經肛門HD 根治術與腹腔鏡輔助根治術使得新生兒期一期治愈該疾病成為可能，但在具體手術操作過程中仍應強調規范化操作，以盡量減少手術并發癥的發生。

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