采用主灶切開掛線對口引流法治療復雜性肛瘺

李大志

采用主灶切開掛線對口引流法治療復雜性肛瘺

李大志

目的分析采用主管切開掛線, 支管對口引流的方法治療復雜性肛瘺的治療效果。方法32例復雜性肛瘺患者, 其中27例為低位復雜性肛瘺,5例為高位復雜性肛瘺。采用主管切開掛線, 支管對口引流的方法治療。結果32例全部治愈。療程16～44 d,平均療程22 d,隨訪1年,無一例復發。結論主灶切開掛線對口引流法治療復雜性肛瘺, 創傷相對較小, 縮短了傷口愈合時間, 術后疤痕形成也較小, 符合現代外科學的理念。

復雜性肛瘺使用傳統的手術方法治療, 病程較長, 復發率較高, 肛門容易形成狹窄畸形等后遺癥, 至今仍是肛腸外科難治的疾病之一。2009～2014年, 本院采用主管切開掛線,支管對口引流的方法治療了32例復雜性肛瘺, 臨床取得滿意療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男27例, 女5例, 年齡17～68歲,平均年齡34歲；病程0.5～10年, 平均病程1.5年；27例為低位復雜性肛瘺,5例為高位復雜性肛瘺。其中20例曾行肛周膿腫切開引流術,2例肛周膿腫切開術后再行肛瘺切開術后復發, 其余為肛周膿腫自行潰破成瘺,

1.2 手術方法 選擇有瘺口的或瘺口多的一側側臥位。常規消毒,鋪無菌洞巾,骶管麻醉或局部麻醉后,碘伏消毒腸腔,肛門鏡檢查, 直腸內放一塊碘伏紗布, 防止過氧化氫溶液進入腸腔, 將裝有過氧化氫的針管接上輸液用的細塑料管插入肛瘺外口, 從外口向管道內緩慢注入。這時肛門鏡下觀察,如果見到齒狀線附近有氣液溢出, 即為內口, 在內口處做一梭形切口 ,切開皮膚及皮下組織,直至瘺管。用探針或血管鉗順著瘺道向內口探進,從內口出。可以讓患者收縮肛門,明確瘺管和肛管直腸環的關系, 明確是高位肛瘺還是低位肛瘺。如果是高位肛瘺, 則行掛線療法, 在探針頭部栓一橡皮筋, 抽出探針, 將橡皮筋收緊用7號線結扎, 這樣對肛管直腸環緩慢結扎切斷, 瘢痕形成, 不至于形成大便失禁。如果是低位肛瘺則沿探針逐層切開肌組織及管壁, 徹底清除壞死組織。在各個支管外口處做一梭形切口切除切口下壞死組織, 順著瘺管和主管之間清除壞死組織, 可以頓銳性相結合,最終使主、支管間引流通暢。放置帶側孔的乳膠管, 兩頭引出, 用縫線固定, 仔細止血,主管切口處用京萬紅紗條引流,傷口加壓固定。術后給予適量抗生素應用,每天大便后用PP粉液坐浴,換藥時注意主灶的切口及內口的情況, 用甲硝唑、生理鹽水反復沖洗引流管,1周后拔除引流管。主灶則4 d換藥時均松填引流條直至切口變淺后, 逐漸可減少換藥的次數, 僅在清洗傷口后涂上京萬紅軟膏, 附上紗布。

2 結果

32例全部治愈。療程16～44 d,平均療程22 d,隨訪1年,無一例復發。

3 討論

3.1 復雜性肛瘺是指有多個瘺口和瘺管的肛瘺,瘺管位于外括約肌淺層以下者為低位復雜性肛瘺。瘺管位于外括約肌深部以上為高位復雜性肛瘺[1]。將復雜性肛瘺的瘺管分為主管和支管, 肛瘺的內口和其瘺管為主灶, 其余通向外口的瘺管都是支管, 而主灶是治療復雜性肛瘺的重點環節, 而支管的治療又是另外一個重點, 兩者不能偏廢, 任何一點處理不好都可以導致肛瘺的復發。

3.2 傳統的主管切開或掛線、支管全部切開治療復雜性肛瘺, 療程較長, 患者痛苦大, 并發癥多, 出血量多, 術后常并發尿潴留, 肛門變形等[2]。實施主灶切開或掛線, 對口引流治療復雜性肛瘺, 主灶實行低位的肛瘺切開, 高位的肛瘺掛線, 內口及主管引流通暢, 支管不將其全部切開, 而是實行將外口梭形切口切開, 切口下及外口和主灶之間的瘺管和壞死組織予以清除, 使支管和主灶之間形成對口引流且引流通暢。這樣做因為沒有將瘺管全部切開, 創傷相對較小, 縮短了傷口愈合時間, 術后瘢痕形成也較小, 外觀無畸形, 另外由于切開組織少, 對肛門括約肌的損傷也較少, 本術式符合現代外科學的理念, 既治愈了肛瘺, 又盡量少的損傷肛門括約肌和肛管周圍組織, 不影響肛門功能, 肛門無畸形, 不影響外觀。對于高位復雜性肛瘺的主灶的處理, 因為此處的瘺管在外括約肌深部的上方, 不能采用主灶切開, 可以用掛線的方式解決, 避免術后大便失禁。

3.3 關于如何確定內口的問題。確定內口是手術成功與否的關鍵。①將示指伸入肛門觸摸內口, 如在齒線觸到硬節或凹陷, 應疑是內口。肛門觸診還應檢查括約肌松緊及功能并注意內口與肛管直腸環的關系。②根據所羅門規律判斷：患者取截石位, 于肛管中間畫一水平線, 肛瘺外口在線上方的且外口距肛緣不超過5 cm的, 內口多在外口對應的齒線處,如果外口在線的下方, 內口多在截石位6點齒線處。③探針檢查, 先將探針從外口順瘺管走向深入, 另一示指伸入肛門觸診探針頭部, 確定內口位置。對于直瘺較為適宜, 彎曲肛瘺尤以支管在2個以上者不易成功。也有由于經驗不足, 暴力操作而造成假道假內口。④用過氧化氫溶液, 直腸內放一塊干凈紗布卷, 防止過氧化氫溶液進入腸腔, 將裝有過氧化氫的針管接上細塑料管插入肛瘺外口, 從外口向管道內緩慢注入藥液。這時肛門鏡下見齒狀線附近有氣液溢出, 即為內口。⑤術前行MR或造影檢查。

3.4 對于高位復雜性肛瘺掛線是手術是否成功的關鍵一步,掛線是通過橡皮筋的張力作用將被掛線的組織進行緩慢的切割, 使其缺血直至壞死, 在同時肉芽組織生長, 和周圍組織粘連固定, 避免肌肉回縮, 避免了一期切斷而造成肌肉迅速回縮而導致肛門功能減退, 甚至大便失禁。同時, 掛線又起到一個良好引流的作用。關于緊線則是術后的重點, 緊線的時間和主灶位置的高低, 被結扎的組織的多少, 手術主灶生長的情況都有關系, 一般在切斷的肛門括約肌固定后才可緊線, 每天換藥的時候一定要觀察主灶的生長情況, 線的松緊程度, 一般在10 d左右緊一次線, 直至線脫落。總之, 緊線的時問需根據創面生長情況及創面引流情況而決定。

3.5 手術需要注意的幾個問題：①探針不要強行插入, 以免造成假道。在探針的選擇上作者比較喜歡質地適中的銀探針。②切斷括約肌時, 切口應與肌纖維垂直, 不要斜切。一般不要同時切斷2處深部括約肌, 防止肛門失禁或肛門松弛。③瘺管表面的外括約肌皮下部、淺部和相應的內括約肌都可切斷。可以切斷部分的外括約肌的深部, 但絕不可切斷恥骨直腸肌, 否則將造成肛門失禁。在肛管前方, 由于缺乏恥骨直腸肌支持, 故不可一期切斷全部括約肌, 至少應保留外括約肌深部。④前方瘺道較長時, 注意保護陰囊。⑤后方瘺管切開時, 盡量避開肛門后正中肛尾韌帶, 以防止肛門移位。

[1]安阿月.肛腸病診療圖譜. 北京：人民衛生出版社,2003:131-132.

[2]安阿月.肛腸病學.北京：人民衛生出版社,2005:219-233.

2014-12-16]

221400 江蘇省新沂市瓦窯鎮衛生院

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.049