58例心臟瓣膜置換術體外循環管理體會

王盛華 黃慶先 胡榮波

58例心臟瓣膜置換術體外循環管理體會

王盛華 黃慶先 胡榮波

目的對58例心臟瓣膜置換術體外循環管理進行總結。方法全組應用膜肺, 淺、中低溫體外循環, 乳酸鈉林格液、羥乙基淀粉130及白蛋白預充, 轉中根據需要應用血液制品或超濾。結果56例患者順利脫機,2例低心排綜合征在主動脈內球囊反搏(IABP)輔助下脫機, 其中1例術后痊愈出院,1例術后死于多器官功能衰竭, 死亡率1.7％。結論術中充分的組織灌注、有效的心肌保護及恰當的液體管理是心臟瓣膜置換術體外循環管理的關鍵, 可降低并發癥及病死率, 提高手術成功率。危重患者發生低心排綜合征時可應用IABP使患者度過圍手術期。

體外循環；心臟瓣膜置換術；管理體會

2013年6月～2014年6月期間, 本科于全身麻醉體外循環下行心臟瓣膜置換術58 例, 現將術中體外循環管理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料58例患者中, 男19 例, 女39 例, 年齡41～65歲, 體重35～81 kg。所有患者術前行心電圖、胸片和心臟超聲檢查, 對疑有冠心病或年齡＞50歲者, 必要時行冠狀動脈造影檢查。心功能均在Ⅲ～Ⅳ級(NYHA), 其中Ⅲ級患者34 例(58.6％), Ⅳ級患者24例(41.4％), 心胸比例0.64～0.83,心臟射血分數29％～56％, 左心室舒張末期內徑43～78 mm,合并基礎病: 慢性阻塞性肺疾病6例(10.3％), 糖尿病12 例(20.7％), 高血壓16 例(27.6 ％), 肝、腎功能無明顯異常。

1.2 手術方法 二尖瓣置換術46例, 其中二尖瓣置換術合并冠狀動脈搭橋術1 例, 主動脈瓣置換術12例, 其中主動脈瓣置換術合并人工血管置換術2 例, 二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術5 例。

1.3 體外循環方法 應用德國尤斯特拉體外循環機, 西安岱岱膜式氧合器, 東莞科威體外循環管道、超濾。預充液中膠體：羥乙基淀粉液130500 ml, 白蛋白20 g；晶體：乳酸鈉林格液1000 ml,25％硫酸鎂0.25 g, 甲強龍200～300 mg,20％甘露醇50～100 ml, 肝素1 mg/kg等, 轉前根據血氣結果適當預充5％碳酸氫鈉液。體外循環過程中采用淺、中低溫, 鼻咽溫最低溫度維持在26～29℃；中度血液稀釋, 血液稀釋后血細胞比容(HCT)維持在20％～25％, 術中根據溫度調整灌注流量, 維持灌注流量在2.0～3.0 L/(m2·min), 平均動脈壓(MAP)50～80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；中心靜脈壓為負值或零；靜脈血氧飽和度＞65％；使用4：1 (血：晶體)冷高鉀(25 mmol/L)含血停跳液作為心肌保護液, 經主動脈根部灌注心肌, 若灌注效果不佳或合并主動脈瓣關閉不全者, 則切開主動脈根部經左、右冠狀動脈直接灌注, 合并冠狀動脈病變, 則采用冠狀靜脈逆行灌注。首次劑量為20 ml/kg, 心肌肥厚、心臟大者多灌注300 ml左右, 每隔25 min 重復灌注心肌保護液, 計量及鉀離子濃度減半。轉中根據需要應用血液制品或超濾。

2 結果

全組轉機時間49～230 min; 主動脈阻斷時間25～118 min;開升主后自動復跳39例, 除顫后復跳19 例, 自動復跳率67.2％;56例病例順利脫機,2例低心排綜合征在IABP輔助下脫機, 其中1例術后痊愈出院,1例術后死于多器官功能衰竭, 死亡率1.7％。

3 討論

心臟瓣膜病患者病程長, 由于其病理生理特點, 導致不同程度心肌損害和血流動力學改變, 手術難度大, 瓣膜置換手術時間較長, 心肌阻斷時間長, 部分患者還同時合并不同程度的冠狀動脈病變, 因此提高體外循環管理技術, 對降低術后并發癥及病死率, 提高手術成功率及術后生存率至關重要。

3.1 充分的組織灌注 體外循環初始階段, 由于血液稀釋、平流灌注、低溫、過敏等多種因素影響, 易出現短暫低血壓過程, 轉流開始應靜脈緩慢引流, 平穩過渡到全流量灌注, 維持出入量平衡, 短暫的血壓下降不應急于給予縮血管藥物, 首先應加大灌注流量, 在轉流初期可使流量達到3.0 L/(m2·min),若低血壓時間＞5 min, 應適當給予去氧腎上腺素或去甲腎上腺素等升壓藥物提高灌注壓, 保證重要器官血流灌注。隨著溫度的降低, 逐漸減低流量, 調整流量在2.0～2.8 L/(m2·min), 維持MAP在50～80 mm Hg。在體外循環中后期, 由于麻醉變淺、體內兒茶酚胺分泌增多等原因, 常使血壓升高, MAP＞90 mm Hg, 應適當加深麻醉或使用血管擴張藥物, 保證良好的組織灌注, 而不應一味的減流量。良好的組織灌注使體外循環期間尿量應＞1 ml/(kg·h), 靜脈血氧飽和度＞65％［1］。

3.2 良好的心肌保護 瓣膜置換手術時間較長, 心肌阻斷時間長。患者術前心肌損害嚴重, 心功能差, 缺氧耐受力差,部分患者可能合并不同程度的冠狀動脈病變, 因此, 術中心肌保護至關重要, 直接關系到心臟復蘇與手術成敗。心臟瓣膜置換術的患者心肌保護的關鍵是維持心肌供氧和耗氧之間的平衡, 維持MAP＞60 mm Hg可以保證冠狀動脈的充分血供。做好充分的左心引流, 防止心臟過脹, 減少心肌氧耗, 避免心肌的損傷, 開放后應及時做好左心減壓, 使心臟在低負荷下容易自動復跳［2］。阻斷升主動脈后用4：1(血：晶體)冷高鉀(25 mmol/L)含血停跳液作為心肌保護液于主動脈根部順行灌注, 主動脈瓣關閉不全者可行左右冠狀動脈分支直視下灌注, 冠狀動脈阻塞嚴重者可行冠狀靜脈竇逆行灌注, 首次停跳液灌注量為20 ml/kg, 心臟過大或冠狀動脈阻塞嚴重可適當加大灌注壓力及停跳液用量, 使遠端心肌冠脈床可以得到充分灌注, 如阻斷時間長, 適時追加半鉀停跳液, 考慮此類患者心肌對缺氧耐受性差, 為減少心肌缺血缺氧時間, 灌注時間間隔由常規的每30分鐘縮短至每25 分鐘重復灌注1 次, 心肌表面覆蓋冰泥保護心肌。如開放后出現心臟復蘇困難, 可再次阻斷升主動脈后溫血半鉀停跳液灌注300～500 ml使心肌電活動靜止即可, 待3～5 min后再次開放升主動脈, 二次溫血灌注停跳液可為已發生潛在缺血性損害的心肌提供充足的氧和能量, 用來重建鈉-鉀泵和鈣泵功能, 并將大量酸性代謝產物沖出心肌, 減輕再灌注損傷, 多數患者均能自動復跳［3］。

3.3 液體管理 適當控制預充量, 根據患者術前狀態添加人工膠體、白蛋白等, 本組病例采用中度血液稀釋, 體外循環過程中HCT維持在20％～25％。術中反復灌注停跳液、臺上用水(冰) 的回收使得血液稀釋逐漸加重。轉中根據儲血室內血量、患者紅細胞壓積等情況選擇超濾及酌情添加紅細胞懸液, 停機前使患者HCT達到28％～35％。瓣膜患者術前均存在低心排, 體外循環高流量灌注提高了腎血流, 轉中尿量較多, 此類患者多數對速尿敏感, 術中應用速尿會使患者發生容量治療問題和電解質失衡, 故對利尿劑的應用相對謹慎［4］。

3.4 低心排綜合征(LCOS) 是心臟手術最常見的并發癥, 也是影響手術死亡率的重要因素, 其發生率為2％～6％。有效地防治LOCS 是提高手術成功率的重要環節。重癥低心排綜合征往往是體外循環瓣膜置換術后早期死亡的主要原因, 適時有效地應用IABP可以促進心功能恢復, 降低患者死亡率。IABP是一種通過機械輔助對心臟進行支持的方法。其工作原理是通過主動脈內球囊與心動周期同步地充放氣, 提高心肌氧供, 減少心肌氧耗: 舒張期球囊充氣, 增加冠脈灌注, 進而增加氧的釋放;收縮期球囊放氣, 減少了心臟的后負荷,心臟做功減少, 從而減少了心肌對氧的需求。適時有效地應用IABP, 能減輕心臟負荷, 降低術后心臟的功耗及氧耗, 為手術后早期心臟功能的恢復創造了有利條件［5］。本組2例患者術中出現LOCS, 及時應用IABP, 均順利脫機,1例恢復良好痊愈出院,1例在術后數天發生多器官功能衰竭死亡。

綜上所述, 維持良好的組織灌注、做到良好的心肌保護及液體管理是心臟瓣膜置換術體外循環管理的關鍵。同時,對危重患者術中出現LCOS者, 可積極應用IABP使患者度過圍手術期。

［1］龍村. 體外循環手冊.第2 版. 北京：人民軍醫出版社,2005:378.

［2］程實, 修宗誼, 谷天祥, 等.217 例重癥心臟瓣膜置換術體外循環體會. 中國醫科大學學報,2009,38(2):158-159.

［3］孫衛紅,張曙東,許日昊, 等.老年心臟瓣膜病患者心臟手術過程中的體外循環管理. 中國老年學雜志,2013,33(3):552-554.

［4］王彥隆, 房瑞芹. 心臟瓣膜置換手術的體外循環管理分析探討.當代醫學,2011(17):98-99.

［5］禹德富, 黃國武, 李暢波, 等.體外循環心臟瓣膜置換術圍手術期死亡36例分析.吉林醫學,2014,35(13):2887-2888.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.057

2014-12-02］

473012 南陽市第二人民醫院麻醉科