全麻復合硬膜外麻醉延續術后鎮痛應用于冠心病患者的臨床研究

徐大鵬 李素梅 王玉宏

全麻復合硬膜外麻醉延續術后鎮痛應用于冠心病患者的臨床研究

徐大鵬 李素梅 王玉宏

目的探討全身麻醉復合硬膜外麻醉延續術后鎮痛應用于冠心病患者的臨床療效。方法選擇呼吸功能正常40例擇期手術患者, 隨機分為A、B兩組,A組采用全身麻醉, B組用全身麻醉加硬膜外阻滯, 并記錄術前、插管后、拔管后、術后4 h監測項目變化。結果兩組手術時間差異無統計學意義(P＞0.05), 麻醉藥用量B組用藥量顯著少于A組(P＜0.05)。A組患者有4例在術終有疼痛感覺,5例蘇醒延遲,3例發生心絞痛。B組術中無知曉發生, 術后均能及時清醒拔管, 圍術期無明顯心肌缺血, 術終無心絞痛發作。結論全身麻醉加硬膜外阻滯延續硬膜外自控鎮痛(PCEA)可減輕圍手術期應激反應,改善呼吸功能, 保證了心肌氧供給與需求之間的平衡, 保證了冠心病患者圍手術期的安全性及良好的術后康復。

全身麻醉；硬膜外；復合；術后鎮痛；冠心病

冠心病患者由于心肌儲備降低, 機體抵抗力下降, 手術時麻醉風險較高, 對麻醉醫師是一個考驗, 且術后疼痛對冠心病患者也是一個高危因素［1］。提高冠心病患者的麻醉質量,降低圍術期應激反應, 保持循環、呼吸功能穩定及良好的術后康復, 麻醉的選擇及術后鎮痛起到十分重要的作用。全身麻醉與硬膜外阻滯復合麻醉不僅能抑制術中應激反應, 減少全身麻醉藥用量, 利于術畢早清醒、早拔管, 還可保留硬膜外導管作術后鎮痛治療, 有效地減少冠心病患者術后并發癥的發生率, 利于康復。作者采用此法, 對40例胸腹部手術患者麻醉, 取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇呼吸功能正常40例擇期手術患者, 男28例, 女12例, 平均年齡(57.3±5.87)歲, 平均體重(57.2±8.3)kg,麻醉分級(ASA)Ⅱ～Ⅲ級,合并無癥狀型冠心病或心絞痛型冠心病的胸腹部手術患者。其中17例患者患有高血壓,14例患有糖尿病,7例患者伴有心律失常,22例患者心肌缺血ST-T改變,8例患者有腦梗死病史。把40例患者隨機分為A、B兩組,各20例。其中A組男16例, 女4例, 平均年齡(56.2±6.3)歲, 平均體重(58.0±6.4)kg, 高血壓10例, 糖尿病5例。B組男12例, 女8例, 平均年齡(57.1±4.8)歲, 平均體重(56.2±3.6)kg, 高血壓7例, 糖尿病9例。兩組患者的性別、年齡、體重等臨床資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 記錄術前、插管后、拔管后、術后4 h監測項目變化。手術前全組患者均經內科支持治療1～2周, 各系統癥狀已經有所緩解或改善。術前30 min東莨菪堿0.3 mg、安定10 mg肌內注射, 建立靜脈通道, 患者入手術室后A組采用全身麻醉, 以異丙酚1～2 mg/kg, 咪唑安定1～2 mg,芬太尼2～3 μg/kg, 維庫溴銨0.07～0.15 mg/kg誘導插管, 以七氟醚吸入維持麻醉, 術中間斷減半追加芬太尼, 維庫溴銨。B組用全身麻醉加硬膜外阻滯, 于全身麻醉誘導前行硬膜外穿刺置管T4～5(胸部)、T7～8(上腹部)或T10～11(下腹部), 采用0.3％～0.5％左旋布比卡因, 穿刺成功后給予試驗量3 ml, 根據患者體質再給3～6 ml, 平面控制在3～5個神經節段, 待阻滯平面出現后再行全身麻醉誘導, 方法同A組, 術中以七氟醚吸入, 間斷減半追加芬太尼, 維庫溴銨, 硬膜外腔給予0.3 ％～0.5％左旋布比卡因3～5 ml維持適宜深度, 術后給予硬膜外自控鎮痛。常規監測心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽合度(SpO2), 分鐘通氣量(MV)。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料用率(％)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間差異無統計學意義(P＞0.05), 麻醉藥用量：A組維庫溴銨(7.87±1.2)mg, 芬太尼(0.26±0.10)mg。B組用藥量顯著少于A組(P＜0.05), B組硬膜外用藥量為(11.65±1.65)ml。A組患者有4例在術終有疼痛感覺,5例蘇醒延遲,3例發生心絞痛。B組術中無知曉發生, 術后均能及時清醒拔管, 圍術期無明顯心肌缺血, 術終無心絞痛發作。圍手術期MAP、HR、SpO2等變化情況如下。

A組MAP術前(12.9±1.9)kPa, 插管后(14.9±1.9)kPa, 拔管后(12.7±1.5)kPa, 術后4 h(14.9±2.0)kPa；HR術前(85.7±12.5)次/min, 插管后(98.1±9.0)次/min, 拔管后(85.2±13.1)次/min, 術后4 h(98.3±8.0)次/min；SpO2術前(97.0±0.76)％,插管后(96.8±1.5)％, 拔管后(92.8±0.7)％, 術后4 h (93.7± 0.6)％。

B組MAP術前(13.1±1.8)kPa, 插管后(12.9±1.3)kPa, 拔管后(12.8±1.4)kPa, 術后4 h(12.8±1.2)kPa；HR術前(85.8±12.3)次/min, 插管后(87.4±10.8)次/min, 拔管后(84.1±14.5)次/min,術后4 h(87.2±9.8)次/min；SpO2術前(97.2±0.86)％, 插管后(96.7±1.5)％, 拔管后(92.7±0.9)％, 術后4 h(97.1±0.6)％。

3 討論

維持冠心病患者圍手術期的循環功能, 降低應激反應十分重要, B組氣管插管后MAP、HR相對穩定, 與A組有顯著差異, 是因為硬膜外阻滯節段性地阻滯交感神經傳出纖維,引起阻力血管及容量血管擴張, 抵消了插管刺激導致的交感神經興奮現象, 減少了兒茶酚胺的釋放, 全身麻醉加硬膜外阻滯具有較完善的局部鎮痛和肌松作用, 減輕手術對患者的刺激, 減少了麻醉知曉的發生, 有效地抑制了手術所致的應激反應［2］。全身麻醉加硬膜外阻滯可減少維庫溴銨及芬太尼用量, 從而減少蘇醒延遲的發生及肌松藥殘留, PCEA能夠降低患者由于術后疼痛所致的心腦血管意外的發生, 并有利于患者深呼吸、咳嗽、排痰及呼吸功能恢復［3］。

總之, 全身麻醉加硬膜外阻滯延續PCEA可減輕圍手術期應激反應, 改善呼吸功能, 保證了心肌氧供給與需求之間的平衡, 保證了冠心病患者圍手術期的安全性及良好的術后康復。

［1］季恒, 陳昆周, 楊晏芳, 等.硬膜外阻滯加氣管插管內全身麻醉與單純氣管插管內全身麻醉用于胃切除的對比研究.中華醫學雜志,1995,15(2):74.

［2］王春顯, 趙過慶, 王麗春.不同麻醉方法對上腹部手術圍手術期兒茶酚胺的影響.臨床麻醉學雜志,1996,12(5):250.

［3］莊心良, 曾因明, 陳伯鑾.現代麻醉學.第3版.北京：人民衛生出版社,2005:12.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.087

2014-12-01］

114000 鞍山市中醫院麻醉科