切口妊娠介入治療效果觀察

劉建榮

切口妊娠介入治療效果觀察

劉建榮

目的探討子宮切口妊娠經股動脈子宮動脈栓塞的治療效果。方法24例子宮切口妊娠患者, 根據治療方法分為觀察組與對照組, 各12例。觀察組給予米非司酮和米索前列醇藥物治療再行清宮術, 對照組給予經股動脈穿刺子宮動脈栓塞術治療后在腹部B型超聲引導下行清宮術治療, 比較兩組患者刮宮過程中出血量、住院時間以及兩組治療效果。結果觀察組的出血量明顯少于對照組(P＜0.05), 流血時間亦明顯少于對照組(P＜0.05)。結論子宮動脈栓塞術是治療子宮切口妊娠安全、有效的方法。

子宮切口妊娠；子宮動脈栓塞術；出血量；流血時間

子宮切口妊娠通常指的是剖宮產瘢痕部位妊娠(CSP), 指有剖宮產史孕婦, 胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處,是一種特殊部位的異位妊娠, 為剖宮產的遠期并發癥之一［1］。近年來由于國內剖宮產率居高不下, 此病的發病率呈上升趨勢。可能由于剖宮產術后子宮切口愈合不良, 瘢痕寬大, 或者嚴重導致瘢痕部位有微小裂孔, 當受精卵運行過快或者發育遲緩, 在通過宮腔時未具種植能力, 當抵達瘢痕處時通過微小裂孔進入子宮肌層而著床。由于子宮峽部肌層較薄弱,加之剖宮產切口瘢痕缺乏收縮能力, CSP在流產或刮宮時斷裂的血管不能自然關閉, 可發生致命的大量出血。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月～2014年9月子宮切口妊娠的患者臨床病例進行分析, 對照組為先行子宮動脈栓塞術后再行清宮術12例, 其中1例是在外院行清宮術后, 術后仍陰道流血, 復查陰道彩超后提示切口妊娠, 觀察組為口服米非司酮和米索前列醇后再行清宮術12例, 患者均有停經史, 只有1例沒有陰道流血史其余均有陰道流血史, 伴或不伴有腹痛不適, 陰道彩超和血HCG值均支持診斷。患者年齡23～37歲, 都有剖宮產史, 對照組有1例既往有子宮肌瘤剝除手術史, 剖宮產手術方式為子宮下段橫切口, 此次妊娠距上次剖宮產時限最短的6個月, 最長的8年, 停經最短的39 d, 最長的63 d, 陰道彩超均提示切口處探及孕囊樣回聲, 周邊血流豐富, 此處肌層菲薄, 對照組嚴重的是肌層消失, 僅見菲薄漿膜層。血HCG最低的8887 mIU/ml,最高94647.8 mIU/ml。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對照組：術前常規備皮, 留置導尿管, 術前鎮靜：魯米娜100 mg, 術前30 min肌內注射, 開通左手靜脈通道,生理鹽水500 ml+地塞米松5 mg術前30 min靜脈滴注, 介入手術藥品：造影劑歐派乃克(碘比樂)50 ml×2瓶, 麻醉劑利多卡因5 ml×2支, 抗凝劑肝素1.25萬U×3支, 生理鹽水500 ml×4瓶, 明膠海綿2包。甲氨蝶呤(MTX)5 mg/支×10支。

手術過程:在DSA下行介入手術, 常規消毒、鋪巾, 采用Seldinger技術穿刺右側股動脈, 置5F血管鞘, 經血管鞘5F-RUC導管入雙側子宮動脈造影, 示雙側子宮動脈增粗、迂曲, 子宮體積增大, 血供豐富, 子宮下段有局灶行對比劑濃染, 未見明確活動性出血征象, 證實病變后, 經雙側子宮動脈推注MTX各25 mg, 再用PVA和明膠海綿顆粒栓塞。術后穿刺點壓迫止血6 h, 右下肢伸直制動平臥12 h, 觀察穿刺部位有無滲血或血腫形成, 觀察下肢皮溫和足背動脈搏動情況, 建議預防感染、鎮痛和補液等對癥支持治療。

觀察組：術前口服米非司酮25 mg b.i.d. ×3 d, 第4天晨空腹口服米索前列醇200 μg×3片, 觀察產后流血時間和流血量。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0對所得數據行統計分析。計數資料行χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

對照組不良反應主要是發熱、疼痛, 最高體溫不超過38.5℃, 持續2～3 d, 考慮由于栓塞術后吸收熱, 疼痛大多可忍受, 只有2例給予止痛藥物口服。栓塞術后48～72 h后在B超監測下行清宮術, 手術均順利, 出血在20～30 ml, 胚胎組織均能完全清除, 術后行B超復查可證實。

觀察組由于米非司酮和米索前列醇的作用, 流產率達90％, 但存在不可忽視的是流產后陰道出血時間過長、出血量多的問題, 出血量100～200 ml, 有1例患者急診大出血而需要輸血搶救。平均出血的時間大約為2周, 最終選擇行清宮術, 由于已流血時間長, 子宮軟, 手術風險大如:手術出血量多、子宮穿孔、宮腔感染等。

兩組刮宮過程中出血量、住院時間比較, 差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

剖宮產術后妊娠早期需經陰道彩超確診, 重點在于觀察子宮峽段附近的異常回聲, 仔細觀察妊娠囊著床的位置, 與原剖宮產切口的關系, 若為子宮切口妊娠則需進一步觀察妊娠囊的回聲、形態、大小、血流供應情況, 測量其大小與膀胱之間的肌層厚度, 以期早發現妊娠囊植入膀胱妊娠的可能,應動態隨訪觀察妊娠囊情況, 以鑒別宮頸妊娠、難免流產［2］。

切口妊娠要避免風險, 得益于超聲的早發現、早診斷,可避免盲目清宮, 易漏吸, 易大出血, 如處置不當, 可出現子宮破裂和難以控制的大出血, 甚至危及患者生命。目前治療切口妊娠的方式如藥物、放射介入、刮宮術、子宮局部病灶切除、子宮修補術及子宮全切術。但在病情允許的情況下保守治療更值得推薦, 因為保守治療不僅為患者保留了生育功能, 而且減少了手術風險和并發癥, 更何況, 國家衛生計生委已放開二胎政策, 面臨生二胎的孕婦日漸增多,2012年我國衛生部統計剖宮產率50％, 遠高于世界衛生組織推薦的15％, 隨之切口妊娠的發病率已增高［3］。故子宮切口妊娠經栓塞介入治療后再行清宮術, 既保留了婦女的生育功能, 又是一種安全、有效、出血少治療方法, 值得臨床推廣。

［1］謝幸, 茍文麗. 婦產科學. 第8版. 北京:人民衛生出版社,2013:78.

［2］鄭潔懷, 王彩云. 超聲在子宮切口處妊娠的診斷和治療中的應用價值. 健康必讀(下旬刊),2012(5):274.

［3］陳念. 子宮切口妊娠的超聲診斷分析.中國實用醫藥,2013,8(2):112.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.123

2014-11-26］

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