體外膜肺氧合技術救治1 例甲型H1N1 流感產婦的護理

楊 靜，申艷玲，姚彩霞

（中日友好醫院 重癥醫學科，北京 100029）

體外膜肺氧合 （extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術又稱體外生命支持系統，是通過體外氧合器進行長時間體外循環，完全代替或部分代替心肺功能的治療手段[1]。 甲型H1N1 流感患者出現急性重癥呼吸窘迫綜合征（ARDS）時，肺內的改變以解剖分流和氣體彌散障礙為主，當最優化的機械通氣策略仍然難以糾正致命性低氧血癥時，采用ECMO 技術部分或全部代替肺的功能，糾正頑固性低氧血癥、 清除二氧化碳， 成為目前重要的重癥ARDS 治療措施[2]。 我科運用ECMO 技術成功救治1 例甲型H1N1 流感產婦患者，現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

患者女性，36 歲，因停經36+2周、發熱、咳嗽、胸悶6d，加重伴血痰0.5d，2013 年12 月20 日以妊娠合并重癥肺炎、甲型流感病毒性肺炎、呼吸衰竭收入院。急診行剖宮產手術，成功分娩出嬰兒，術后轉入ICU，予抗病毒、經驗性抗菌治療、激素抗炎、呼吸支持、鎮靜、鎮痛及營養支持等治療?；颊卟∏檫M行性加重，氧合指數較低，胸片呈進行性加重改變，呼吸支持條件難以維持，于2013 年12 月23 日行ECMO 輔助治療。 給予股動脈及頸靜脈穿刺置管，接ECMO，V-A 模式，轉速3700 轉/min，血流速4.2L/min，氧流量4L/min， 氧濃度80%。 呼吸機模式：PC：10cmH2O，PEEP：14cmH2O， FIO2：40%。 接ECMO 后患者生命體征明顯 改 善，SpO2升 至93%， 心 率86 次/min， 血 壓108/60mmHg，患者病情逐漸好轉，氧合逐步改善。 2013 年12月31 日拔除氣管插管序貫無創正壓通氣（NPPV），2014 年1 月1 日拔除ECMO，并逐步撤離呼吸機支持，復查雙下肢B 超，右側形成股動脈瘤，于1 月8 日行右側股動脈瘤腔內支架置入術，術后恢復尚可，病情穩定，1 月15 日出院。

2 護理

2.1 ECMO 管道的維護

（1）妥善固定置入股靜脈及頸內靜脈處導管，在穿刺處皮膚及距離穿刺處10～15cm 對導管進行外科縫線固定后，給予無菌敷料覆蓋，用彈力繃帶固定在患者頭部及置管側下肢處的導管，責任護士換藥時認真檢查導管的位置和固定情況，防止脫管。（2）患者更換體位前先檢查導管固定情況，再由3～5 名護士協作進行軸向翻身，注意保護管路，如患者出現躁動，可使用約束帶對患者上肢及置管側下肢進行保護性約束， 必要時遵醫囑使用鎮靜劑持續泵入。 （3）每班檢查管路接口是否固定，管道是否打折；系統管路有無滲血、氣泡；氧合器有無冒氣泡，有無血栓形成；監測水箱溫度維持在36.5℃～37.5℃[3]。（4）盡量不在管路中進行輸液、抽血等操作，以避免出現出血或空氣栓塞。

2.2 抗凝的監測

進行ECMO 治療時因血液引出體外后需與管路、氧合器等大量非生理性異物表面接觸，因此必須采用全身肝素化的方法抗凝治療， 必須密切監測活化凝血時間（ACT）值，使ACT 維持在160～220s[4]，護士每2～4h 監測ACT 值，每6h 監測凝血時間（APTT）并維持在60～80s，紅細胞壓積（HCT）＞40%。 觀察患者有無活動性出血，如有出血將ACT控制在140～160s[4]，及時、準確調整肝素劑量。

2.3 機械通氣及氣道監護

ECMO 治療時應使肺處于休息狀態，同時避免肺泡萎陷，盡量降低機械通氣的參數[3]：氣道峰壓20～30cmH2O，通氣頻率5～10 次／min，PEEP 15～20cmH2O，FiO2調節至氧飽和度維持在90%～95%即可，盡早停用鎮靜劑，發揮自主呼吸的優勢，減少機械性肺損傷和氧中毒，有利于患者的痰液引流及防止肺不張。 可應用壓力支持通氣，密切監測患者呼吸、血氧飽和度及血氣分析指標，監測并記錄潮氣量、氣道峰壓、平臺壓、氣道阻力和呼吸系統順應性等。

2.4 并發癥的監測與護理

（1）出血監測與護理：出血、凝血功能紊亂是常見的并發癥[5]。 患者剖宮產術后d3 存在產后出血風險，責任護士嚴密觀察手術切口及陰道出血情況，評估子宮收縮和惡露量，充分備好紅細胞及血漿等血液制品。 同時注意觀察神志、瞳孔變化、眼底有無出血，鼻腔、氣管、口腔、傷口、消化道、痰液、引流液、胃液、尿液及大便顏色、穿刺部位、皮膚黏膜有無出血。吸痰時動作輕柔，減少對黏膜的刺激。給予仰臥位，床頭抬高150°，減少腦部充血，定期做腦部CT 檢查[6]。避免穿刺等侵入性治療。（2）栓塞監測與護理：長時間ECMO 治療導致供血不足易形成血栓。護理中密切觀察患者意識及瞳孔變化，觀察肢體活動及下肢的皮溫、顏色、感覺；有無腫脹、僵硬、足背活動等情況。 每小時觀察ECMO循環系統內有無血栓形成， 可用聽診器聽泵的異常聲音，用手電照射體外循環管路，如血栓＞5mm 或繼續擴大應考慮更換管路。 （3）溶血監測與護理：注意觀察尿液顏色，如出現肉眼血尿或茶色尿應立即報告醫生。監測血漿游離血紅蛋白濃度，如有溶血應立即更換氧合器及管路，嚴重溶血時可行血漿置換。（4）感染監測與護理：患者置于單間病房，加強消毒隔離，限制人員進出，避免交叉感染；ECMO管路預充，置管嚴格無菌操作；穿刺部位每天使用葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液消毒， 待干后以無菌敷料覆蓋，保持局部無菌干燥；加強氣道管理，做好氣道濕化，嚴格無菌吸痰，及時清理呼吸道分泌物，防止肺部感染；改善患者全身營養狀況，盡早給予腸道營養，降低腸源性感染的危險；遵醫囑預防性應用抗生素，每日監測體溫，計白細胞計數。（5）心功能不全的監測與護理：患者產后3d 應警惕補液后出現心功能不全， 同時運行ECMO 所致全身炎癥反應，可能增加血管通透性導致組織水腫。上機后應嚴密監測患者出入量，觀察患者肢體水腫情況，肺部有無濕羅音，循環穩定條件下盡量負平衡。 若患者出現液體超負荷，應給予利尿減輕前負荷，增加膠體滲透壓，及時改善組織水腫及肺水腫。

[1] Dembinski R，Kuhlen R.Extracorporeal gas exchange in acute lung injury：step by step towards expanded indications?[J].Crit Care，2010，14：116.

[2] Antonelli M，Bonten M，Chastre J，et al.Year in review in intensive care medicine 2011： Ⅲ.ARDS and ECMO，weaning，mechanical ventilation，noninvasive ventilation，pediatrics and miscellanea[J].Intensive Care Med，2012，38：542-556.

[3] 嚴潔，周敏，朱艷紅，等.體外膜氧合治療急性呼吸窘迫綜合征11 例臨床觀察[J]. 中華結核和呼吸雜志，2012，35（11）：809-813.

[4] 朱幸沨，陳靜瑜，鄭明峰，等.應用體外膜肺氧合對肺移植受者圍手術期凝血功能的影響[J].中華器官移植雜志，2014，34（4）：225-227.

[5] 黑飛龍，龍村，于坤.體外膜肺氧合并發癥研究[J].中國體外循環雜志，2005，3（4）：243-245.

[6] 蘇潔.3 例心肺衰竭患者應用體外膜肺氧合技術的監護[J].中華護理雜志，2005，40（4）：277-279.