顱內動脈瘤破裂同時并發急性心肌梗死7例臨床分析

顱內動脈瘤破裂同時并發急性心肌梗死7例臨床分析

袁喜平，趙旭明*

(吉林油田總醫院 神經外科，吉林 松原138000)

自2007年1月至2014年12月,我科共收治破裂的顱內動脈瘤患者256例,其中有7例同時并發急性心肌梗死,約占2.73%,現對7例患者的診斷和治療過程回顧性報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組7例患者均以蛛網膜下腔出血急診入院，其中男5例，女2例；年齡49-68歲，平均58.5歲。7例患者既往均有10年以上的高血壓和冠心病病史，其中有4例患者有5年以上的糖尿病病史,6例有吸煙史。

1.2臨床表現本組5例患者以劇烈頭痛發病,2例患者以突然抽搐為首發癥狀,發病3 h至3天后有明顯的心前區壓榨性疼痛4例，2例表現為上腹部疼痛，1例患者有意識障礙，7例患者均表現為惡心、嘔吐、煩躁不安、出汗、恐懼等，腦膜刺激征均陽性。

1.3輔助檢查本組患者均急診行頭顱CT、CTA檢查，頭顱CT均表現為蛛網膜下腔出血，頭顱CTA均顯示有顱內動脈瘤，其中后交通動脈瘤3例，前交通動脈瘤2例，大腦中動脈瘤2例，基底動脈尖動脈瘤1例。4例患者行全腦血管造影顯示1例患者有2枚動脈瘤，分別位于前交通和左大腦中動脈分叉處，基底動脈尖動脈瘤患者還伴有左側海馬區動靜脈畸形。心電圖檢查：本組患者入院時做心電圖有6例是正常的，1例有心肌缺血改變，本組患者于入院后3 h-3 d期間出現心梗癥狀和病情加重，急檢心電圖均表現為S-T段抬高、T波低平或倒置，出現Q波。有3例患者出現ST-T動態演變。

1.4心肌酶學檢查7例患者在入院后3 h至3天急檢心肌酶顯示肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌鈣蛋白I、肌紅蛋白值均持續性明顯升高。

1.5臨床診斷根據病史、體征、頭顱CT、CTA、DSA、心電圖、心肌酶學檢查，本組7例患者均診斷為顱內動脈瘤，其中后交通動脈瘤3例，前交通動脈瘤1例，大腦中動脈瘤1例，前交通動脈瘤+大腦中動脈瘤1例，基底動脈尖動脈瘤+枕部AVM1例。急性下壁心肌梗死3例，急性前壁心肌梗死1例，急性前壁+下壁心肌梗死1例，急性前間壁心肌梗死2例。

1.6治療方法明確有動脈瘤破裂合并急性心肌梗死后,立即給予臥床休息、持續心電監護、吸氧、鎮靜、止痛、脫水降顱壓、控制血壓、改善微循環、營養心腦細胞、擴張心腦血管、抗心率失常、應用尼莫地平預防腦血管痙攣、支持、對癥等綜合治療，待心肌梗死患者病情穩定后，對顱內動脈瘤進行手術夾閉或行顱內動脈瘤栓塞術。

2結果

本組7例患者中有2例死亡,1例死亡原因為顱內動脈瘤再次破裂導致腦疝,1例最后因心力衰竭而死亡。其余5例在心肌梗死病情穩定后對顱內動脈瘤進行治療，其中3例患者行動脈瘤栓塞術，2例患者行動脈瘤夾閉術，術后均無明顯并發癥,痊愈出院。

3討論

文獻報道，腦卒中患者急性期發生冠脈綜合癥的幾率可達3%，經相關流行病學調查發現患者的年齡通常介于50-60歲的中老年人中,從復習文獻得知：腦卒中和心血管疾病發生、發展相關危險因素大多一致，兩者之間存在著相互作用，心肌梗死后腦卒中的發病率明顯增高，而腦血管事件后存活病人出現心血管疾病，尤其是冠脈疾病是其遠期死亡的主要原因之一[1]。但有些研究卻反復提及腦卒中后的心臟損傷可能是腦卒中引起的(神經介導因素)[2]。然而心臟標志物增高來源于心臟損傷(冠心病)始終是必須考慮的原因[3，4]。因此，顱內動脈瘤破裂同時合并急性心肌梗死的原因我們考慮可能與以下幾個方面有關：①動脈瘤破裂后兒茶酚胺增多，導致冠狀動脈痙攣引起急性心肌梗死。②動脈瘤破裂后導致急性腦循環障礙，在患者原有冠心病的基礎上，使冠狀動脈供血進一步減少或中斷，進而發生急性心肌梗死。③心肌梗死的出現可能與腦出血時患者多同時有高血壓、腦心動脈硬化、動脈粥樣斑塊形成有關[5]。④蛛網膜下腔出血后出現電解質紊亂及心肌營養障礙，使心肌缺血更加嚴重。在本病的診斷方面我們體會：對動脈瘤破裂的高齡患者特別是合并有高血壓、冠心病、糖尿病病史，有多年的吸煙史更應高度警惕并發心肌梗塞的可能，本組患者年齡較大，均有高血壓、冠心病史，6例有吸煙史，4例有糖尿病病史，發生心肌梗死時多出現心前區壓榨性疼痛或在蛛網膜下腔出血癥狀基礎上出現病情加重，除考慮動脈再次破裂外還應該想到有急性心梗的可能，因為此類患者的心梗癥狀常常被蛛網膜下腔出血的癥狀所掩蓋，故臨床表現通常不典型，極易誤診誤治，所以對此類患者需要動態監測心電圖、心肌標志物，嚴密監測生命體征，只有這樣才能使患者能夠得到早期及時的診斷和治療。本組均經心電圖和心肌標志物動態監測，均出現了急性心肌梗死所表現的心電圖及心肌酶學的改變。在治療方面我們體會：顱內動脈瘤破裂與心肌梗死兩者在治療上存在矛盾，既不應給予止血藥,又不能給予抗凝、溶栓藥，既要防止由于蛛網膜下腔出血導致的腦血管痙攣、動脈瘤的再次破裂,又要防止心律失常、心力衰竭的發生。本組有2例患者分別死于動脈瘤再次破裂和心力衰竭。動脈瘤破裂合并急性心肌梗死診斷一旦明確，早期主要是給予絕對臥床休息,避免用力，保持二便通暢，持續心電監護、吸氧、鎮靜、止痛、脫水降顱壓、控制血壓、改善微循環、營養心腦細胞、擴張心腦血管、抗心率失常、應用尼莫地平預防腦血管痙攣、支持、對癥等綜合治療。但在脫水降顱壓過程中應注意盡量少用或不用高滲性脫水劑,以免增加心臟負荷,導致心律失常和心力衰竭的發生。在應用尼莫地平預防腦血管痙攣方面，雖然尼莫地平能明顯降低蛛網膜下腔出血患者的缺血性神經損傷及死亡率，但對心臟冠脈灌注是否有影響有待進一步探討。在此期間易發生顱內動脈瘤的再次破裂。早期綜合治療使患者心臟病情穩定后，即患者心肌梗死癥狀消失，心電圖ST段、T波改變恢復正常，心肌標志物值恢復正常，再決定對動脈瘤進行栓塞或開顱手術夾閉治療。

參考文獻：

[1]Touzé E,Varenne O,Chatellier G,et al.Risk of myocardial infarction and vascular death after transient ischemic attack andischemic stroke:a?systematic review and meta-analysis[J].Stroke,2005,36(12):2748.

[2]Aminoff MT.Cardiac manifestations of acute neurological lesions.Neurology and General Medicine[M].New York,NY:Churchill Livingstone,2010:183.

[3]Christensen H,Johannesen HH,Christensen AF,et al.Serum cardiac troponin L in acute stroke is related to serum Cortisol and TNF alpha[J].Cerebrovasc Dis,2012,18(3):194.

[4]Iitumur K,Yavavli A,Apak I,et al.Elevated Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels in acute ischemic Stroke[J].Am Heart J,2006，151(5):1115.

[5]衣晶，張穎，李永杰.急性腦血管病合并心肌梗死九例報告[J].中國老年心腦血管病雜志，2000，2(3):176.

(收稿日期：2015-02-22)

文章編號：1007-4287(2015)12-2142-02

*通訊作者