淺談蒙醫護理病歷書寫中的常見問題與對策

金 鳳

(內蒙古國際蒙醫醫院，內蒙古 呼和浩特 010020)

蒙醫有其自身的特點，在進行醫療工作時，又有許多地方與西醫不同。蒙醫的診療過程是以望診、問診、切診(把脈)3 種診療方法合而為一的辨證療法和處方治療法為主，尤其重視辨證治療和處方藥的完整統一。而護理病歷是患者在住院期間治療護理過程中的重要資料，它貫穿于患者住院的整個過程。護理病歷書寫的如何不僅反映了護理質量的好壞，也為醫療、護理糾紛的“舉證責任倒置”提供有力的證據。

1 書寫護理病歷一般規則

2010 年3 月1 日，國家衛生部下發了新的《病歷書寫基本規范》，這是適應當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，規范我國醫療機構病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全的指導性文件。

①各種病歷表格除特殊規定外，一律使用藍黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應顏色簽字筆標識和連線;②使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文;③文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯別字，應用同色筆畫雙線在錯別字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。④按照規定的格式和內容書寫，并由相應的護理技術人員簽名。進修護士應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫護理病歷;⑤上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清晰、可辨;⑥一律采用中華人民共和國法定計量單位: 米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg;⑦因搶救急危重患者未及時書寫護理病歷，護士應在搶救結束后6 小時內據實補記，并加以注明;⑧書寫時間一律用24 小時制。

2 蒙醫護理病歷的書寫中普遍存在的問題

2.1 記錄不完整。如患者高熱時有藥物降溫措施和體溫觀察記錄，而無患者面色、出汗等觀察記錄，術前禁食禁飲未記錄具體時間，骨折患者功能鍛煉護理措施記錄不完整，記錄缺乏連貫性，上一班次記錄患者有嘔吐，下一班次無觀察記錄，上一班次化療未完，下一班次未再記錄，患者出院時病情觀察記錄和出院指導內容過于簡單。

2.2 病情記錄不及時、不準確。一些蒙醫護理病歷中存在著病情記錄不及時、不能反映病情變化、不使用醫學專業術語、護理記錄不完整、無連續性、血壓、心率、體溫等記錄不準確的問題。這與護理人員缺乏對病情觀察的能力，缺乏一定的疾病癥狀學相關知識有關。

2.3 護理記錄模棱兩可，主觀性語言較多。在一些蒙醫護理病歷中如生命體征平穩、無明顯呼吸困難、患者無明顯出血現象、睡眠尚可、一般情況尚可、引流量明顯減少、咳痰少量無量的記錄等。

2.4 記錄不正確。住院號寫錯，姓名錯誤，診斷錯誤，手術名稱錯誤，護理記錄中的相關數據表達不準確是蒙醫護理病歷中的常見錯誤，如尿量、生命體征等。甚至字跡潦草無法辨認，寫錯時，仍舊涂改，不習慣劃雙線的正規要求，有寫錯別字、簡化字、用拼音字母字頭代替名稱等，影響護理記錄的真實性。

3 應對策略

3.1 強化蒙醫基礎理論知識，提高專業能力。組織全院蒙醫護理人員學習蒙醫基礎理論知識，加強蒙醫傳統護理的培訓，提高護士自身素質。除了定期的專也知識培訓外，還要有計劃安排在職護理人員通過函授、等方式提高學歷層次，經常舉辦講座，增加護理人員的自我修養，達到理論和實踐的同步提高。

3.2 規范蒙醫護理病歷，提高病歷質量。護理部應把蒙醫病歷書寫培訓作為每年新護士崗前培訓的一項重要內容，并加大課時，嚴格考核并組織護士長、骨干進行病歷培訓研討和定期護理病歷對檢，以發通報形式對護理病歷存在的問題進行分析，提出改進措施。

3.3 制作蒙醫護理病歷書寫模板。在護理病歷書寫過程中要求護士圍繞疾病、癥狀、問題進行觀察處理和效果評估，我院應該按疾病常見癥狀、并發癥、觀察內容、護理要點，根據蒙醫護理的特點、為不同疾病制作護理病歷模板。

3.4 提高護理人員對護理記錄重要性的認識。通過對護理人員法律知識的培訓，分析院內外護理差錯、事故與護理記錄中的法律關系，使護理人員認識到不認真記錄或漏記護理病歷，均可造成嚴重后果。建議每年進行2 次法律知識培訓，每半年召開護理投訴、護理差錯分析會，分析護理記錄中的法律隱患，從而加強護士對護理病歷書寫重要性的認識。

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［2］陳松.應用循證護理對危重患者晨交班實行規范化管理［J］.中國醫院管理，2004，24(2): 34.

［3］王玉華. 中風康復患者的心理狀況與護理［J］. 中國當代醫藥，2011(11).

［4］鄒立志，譚壽榮，劉鏡屏. 臨床護理觀察學［M］. 廣洲: 華南理工大學出版社，1997.68.

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