肩痛相關治療的國外臨床研究現狀

劉燕 付清楠 楊博峰 石廣霞 劉存志

1.天津中醫藥大學，天津300193；2.北京中醫醫院，北京100010

肩痛相關治療的國外臨床研究現狀

劉燕1付清楠2楊博峰2石廣霞2劉存志2

1.天津中醫藥大學，天津300193；2.北京中醫醫院，北京100010

肩痛是一種臨床常見癥狀，嚴重影響患者生活質量。目前治療肩痛的方法較多，但缺乏循證醫學證據說明哪種療法治療肩痛療效最佳。本文將近年來國外針對肩痛相關治療的臨床研究進行綜述，從方法學角度，分析了國外研究的設計特點，為肩痛治療方案的優化和深入研究提供依據。

肩痛；治療方法；臨床研究

肩袖疾病、滑囊炎、肩峰下撞擊綜合征、肌腱鈣化、肩周炎等疾病均可出現肩痛表現為肩部疼痛，肩關節活動障礙[1-2]，特別是患臂外展、外旋、后伸時受到明顯限制，日久可見肩部肌肉萎縮、粘連，屬于中醫學“痹證”范圍。肩痛的患病率為7%～26%[3]。中醫認為其病因是感受風寒、氣血阻滯，不通則痛。目前肩痛的治療方法有多種，如推拿、功能鍛煉、藥物、針灸、理療、穴位及關節腔內注射及手術等，本文將近年來國外針對肩痛相關治療的研究進展進行綜述，旨在為臨床治療提供參考。

1 藥物注射

關節內注射類固醇治療粘連性關節炎的使用是一種最常見的治療方法，糖皮質激素用于關節內注射的類型、劑量、有效性和持續時間沒有報道，缺乏高質量的研究，醫生選擇類固醇的類型和劑量多根據他們的經驗、成本和可用性，而不是科學證據[4]。Yoon等[4]以粘連性關節囊炎患者為研究對象，采用類固醇注射治療，將受試者分為高劑量組、低劑量組和安慰劑組，通過12周的隨訪發現，低劑量和高劑量組均能改善肩關節活動功能，緩解疼痛，但兩組之間無明顯差異，提示類固醇注射治療能有效緩解肩痛[2]。Crawshaw等[5]納入232例肩痛患者進行療效評價研究，發現與單純個體化鍛煉推拿治療比較，在此基礎上給予肩峰下注射皮質類固醇治療后1周和6周，肩關節疼痛和活動障礙程度均明顯緩解，但長期的療效兩組之間無顯著差異。雖然藥物注射可以緩解關節內的炎癥，迅速緩解疼痛癥狀改善功能提高患者的生活質量，輔以功能鍛煉進一步改善關節活動范圍，使用中劑量、有效時間還需進一步研究。

2 物理治療

理療是肩痛保守治療首推薦的方法，肩痛中有三分之一的患者接受理療，它是一種相對低成本有效的方法[6]。通過低頻脈沖電流可以降低神經的興奮性，提高痛閾，使肩關節周圍軟組織放松，緩解粘連，從而增加關節活動度，并改善局部血液循環，發揮消炎鎮痛作用。在新西蘭，6周以上肩部不適患者推薦應用物理療法[7]。Galasso等[8]采用體外沖擊波治療肩袖肌腱非鈣化患者20例，發現短期內體外沖擊波能夠改善肩痛患者非鈣化的崗上肌附著點病變。Ebenbichler等[9]納入肌腱鈣化患者63例，與對照組相比，超聲波療法6周后鈣化明顯改善，但在9個月后兩組之間無明顯差異，提示短期超聲治療能夠減輕鈣化。Cadogan等[10]采用X線透視檢查引導下注入1%鹽酸利多卡因，輔助治療208例持續性非創傷性肩鎖關節疼痛患者，發現這種注射方法能準確找到注射的位置，說明傳統肩鎖關節測試診斷價值有限，新的方法能更準確地識別以注射到肩鎖關節疼痛部位。Vermeulen等[11]通過前瞻性隊列研究，為使用超聲在肩痛診斷和物理治療上提供相關數據，通過納入理療的肩痛患者來產生肩痛的預測模型，有效改善肩關節靈活度及其功能。

3 手術治療

肩袖有較嚴重的撕裂傷需考慮手術治療，手術包括兩個方面，肩袖修復術、肩峰成形術（肩峰前外側部分切除術）。隨著關節鏡技術的成熟，鏡下肩袖修補目前已經成為肩袖撕裂修補的主流治療方法，開放修補目前應用較少。Kasten等[12]使用關節鏡肩峰下間隙減壓術（arthroscopic subacromial decompression，ASD）和微創手術治療34例肩袖損傷患者，發現ASD和微創手術均能緩解疼痛，4、8周時ASD組肩關節疼痛和功能改善明顯。肩袖損傷現在越來越得到重視，目前治療常用的修補方法為單排、雙排、修補及縫線橋式固定3種。Carbonel等[13]納入肩袖撕裂患者160例，對比單排錨釘和雙排錨釘修復術的臨床療效，結果認為兩種方法沒有明顯差異。肩峰下撞擊綜合征傳統上分為三個階段，第一階為段水腫和出血，第二階為段纖維化和肌腱炎，第三階段是肩袖撕裂[14]。Ketola等[15]關節鏡手術治療Ⅱ期肩部撞擊綜合征，140例患者被隨機分運動組和內窺鏡后聯合治療組結果兩組無明顯差異，認為運動治療是肩峰下撞擊綜合征的首選。手術治療肩袖損傷，療效決定于多個因素，如撕裂口的大小、治療是否及時、術者手術熟練程度、術后患者功能鍛煉情況等。

4 針灸

針灸療法早在《黃帝內經·素問》中就有記載，廣泛用于臨床至今。目前每年有300萬美國成年人接受針灸治療，包括針灸在肩痛相關疾病的應用。在1979年WHO認定的43種針灸適宜病種及1996年11月意大利米蘭會議提出的64種針灸適宜病種中，肩周炎均列入其中。Vas等[16]通過針刺治療肩袖肌腱炎和肩峰下滑囊炎患者425例，發現與模擬經皮電神經刺激相比，針刺能夠明顯緩解肩痛癥狀。Cheing等[17]納入凍結肩患者70例，分別給予10次電針加鍛煉和電療加鍛煉，發現兩種方法均有效但療效無明顯差異。Lathia等[18]納入肩周炎和肩袖肌腱炎患者31例，給予針灸治療6周，發現個性化治療組和固定穴位組關節疼痛和功能均有明顯改善，兩組之間無差異。Kreindler等[19]納入腹腔鏡術后24 h內肩痛患者，通過個性化針灸治療發現治療前后2 h內的疼痛明顯減輕，認為個性化針灸療法是安全有效的治療方法?？茖W合理的針灸處方有利于提高針灸治療肩痛的療效，并為科研提供更加客觀可靠的觀察依據，何種刺激方法和治療時間、頻次亟待標準化和規范化。

5 推拿療法

臨床上推拿療法用于肩部功能異常，研究中有效治療肩關節功能異常的報告很少[20]。Bergman等[7]通過常規治療和常規治療加推拿治療相對比，發現肩痛患者在第6、12、52周接受推拿療法的痊愈率高于單純常規治療，同時伴有頸部不適的肩痛患者經過推拿治療可以促進肩痛的恢復。糖尿病引起的凍結肩比原發性更難以治療，原發肩痛研究中應用的推拿治療對糖尿病繼發凍結肩的療效尚不完全清楚。Düzgün等[20]通過推拿治療50例凍結肩患者，治療16周后發現，推拿療法對于糖尿病引起的凍結肩和原發性凍結肩均有效。推拿按療法，其作用能夠舒筋通絡、祛風散寒、解痙止痛、改善局部血液循環，加強組織代謝，促進炎癥滲出物的吸收，緩解疼痛，軟化肌纖維，松解粘連組織，增加肩關節活動功能，提高肌力促進肩關節功能康復。

6 自然療法

重視肩痛治療的同時很多文獻都強調功能鍛煉，實踐證明功能鍛煉既是一種治療手段也是預防復發的重要措施。Szczurko等[21]以自然療法和標準化體育鍛煉為治療手段，納入6周以上肩袖肌腱炎患者85例，經過12周治療，自然療法組比標準化體育鍛練組更能明顯改善肩關節功能和生活質量。Yilmazlar等[22]認為凍結肩患者肌間溝導管鎮痛和鍛煉計劃，能使肩關節功能好轉，無副作用和并發癥。Leung等[23]以凍結肩為研究疾病，分為伸展運動組、深加熱伸展運動組和表面加熱伸展運動組，通過每周3次，4周的治療，三組均有療效，但是深加熱治療優于另外兩種方法。Shiro等[24]通過運動療法對頸肩痛患者進行治療，采用紅外光譜檢測斜方肌的氧化水平，心率變異性反應自主神經情況。研究發現疼痛組在運功后，斜方肌出現低氧血流量，但心率變異性無明顯改變。患者通過運動療法進行鍛煉和康復比其他療法恢復的自然穩固一些，臨床治療期間配合運動療法緩解顯著，切勿過勞過傷，選擇適合自己的運動療法才是患者治療肩痛的重中之重。

7 其他

偏癱肩痛是用來描述中風后肩痛，由于復雜的病理生理學特征使病因不確定。肩痛是中風后遺癥偏癱患者最常見的合并癥之一，中風后第1年肩痛的發病率為30%，發病高峰在中風后第4個月[25]。最常見是患者偏癱側的上肢活動困難，功能受限，生活不能自理，最終出現廢用綜合征，嚴重影響患者全面康復進程和生存質量。Ratmansky等[26]以中風后遺癥肩痛患者為研究對象，納入24例中風前沒有肩痛病史的中風康復期患者，研究發現，2個月的標準治療和節段性神經肌肉療法（segmental neuromyotherapy SNMT）均能減輕患者疼痛，改善手臂功能。Serafini等[27]認為引導經皮治療能促進肩關節功能恢復和疼痛的減輕。臨床中，對于中風病偏癱肩痛的治療措施包括兩類：一是針對中風病整體的治療，即通過調整中風病的整體，使中風病得到治療，而偏癱肩痛作為中風所致的局部癥狀，也隨之得到一定程度的改善；二是針對偏癱肩痛癥狀本身的治療，這種治療將偏癱肩痛作為獨立的對象。國外報道中針對偏癱肩痛本身的治療較多。

8 小結

肩痛為門診常見的疼痛性疾病，骨骼、肌肉、筋膜、肌腱等異常均可誘導肩痛，一般情況下，仔細檢查可確定具體的受累肌肉或肌筋膜間隙的痛點，患者大多數為中老年，病程長，有些并存高血壓糖尿病等慢性疾病。國內文獻中肩關節周圍疼痛和功能障礙統稱為肩周炎，國外文獻中很少應用肩周炎這個病名，但在國內應用較廣，大多數醫生在肩周炎診斷過程中多采用中醫辨證和西醫分期。由于現代醫學對肩周炎的分類不斷細化，就肩周炎的診斷以及鑒別診斷遵從中醫診斷、西醫診斷還是二者結合，臨床醫生持不同觀點。這種將肩周炎作為各種原因引起的肩痛癥的代名詞已不能滿足臨床的需要，容易混淆不清，需確定單一診斷有針對性予以治療才能提高療效。由于解剖、病理、生化、免疫學及病因學知識的積累，近代電子技術、光學及影象技術的進步，使更精確更科學的診斷有了條件，“肩周炎”的名詞已逐漸被“肱二頭肌長頭腱鞘炎”、“喙突炎”、“岡上肌腱炎”和“岡上肌腱鈣化肩峰下滑囊炎”或“三角肌下滑囊炎”、“凍結肩”、“肩撞擊綜合征”等具體定位定性名詞分別所替代。

目前治療肩痛的方法多種多樣，單一療法，兩種療法配合，也有更多療法配合治療，但沒有文獻表明哪幾種療法配合治療肩痛的療效最佳。研究須確定臨床常用治療方法如針灸、推拿治療或藥物治療等非手術治療的遠期預后效果怎樣，優化治療方案有待于進一步研究。療法的合理性問題，雖然疾病診斷納入排除標準一致，但在針灸治療中還需辨證論治，分期分型論治，不加篩選地將一種療法用于所有患者的治療并不合適，所以應該在中醫理論的指導下，進行科學研究。并且研究中，醫生應盡可能選擇安全、高效、低創、投入少的療法進行研究和推廣，鼓勵患者積極配合，積極進行疾病的治療和功能恢復的訓練。

本文從方法學的角度，分析了國外研究的設計特點，發現該類研究比較全面地考慮了肩痛自愈性的問題，設計時突出空白對照。采用國際公認的設計方法和客觀的評價量表，分析干預方法對患者的疼痛程度和肩關節功能的影響，結合患者情緒生活和質量的變化對遠期療效進行評價，以全面分析肩痛的臨床治療效果。研究中，一般都是“復合療法”較“單純療法”的療效優越，“新療法”較“舊療法”的優越。從研究者多從個人經驗或主觀意向出發來安排實驗組和對照組，在中醫或針灸的研究上，因為自身認識的局限性，認識上存在盲點，導致設計存在缺陷，作為療法優劣勢的對比，顯然結論欠妥當。國外學者選擇眾多療法研究的同時，也說明既往臨床療法的推介并沒有取得理想的效果，醫療干預的目的和作用在于減輕病痛、縮短病程，研究中醫生應盡可能選擇安全、高效、低創、少投入的療法，鼓勵患者積極配合，甚至獨立地進行疾病的治療和功能恢復的訓練。

[1]Saccomanni B.Retracted article：inflammation and shoulder pain a perspective on rotator cuff disease，adhesive capsulitis，and osteoarthritis：conservative treatment[J]. Clinical Rheumatology，2009，28（5）：495-500.

[2]Soh E，Li W，Ong KO，et al.Image-guided versus blind corticosteroid injections in adults with shoulder pain：a systematic review[J].BMC Musculoskelet Disord，2011，12：137-142.

[3]No authors.Summaries for patients.Manipulative therapy for patients with shoulder pain[J].Ann Intern Med，2004，141（6）：127.

[4]Yoon SH，Lee HY，Lee HJ，et al.Optimal dose of intraarticular corticosteroids for adhesive capsulitis：a randomized，triple-blind，placebo-controlled trial[J].Am J Sports Med，2013，41（5）：1133-1139.

[5]Crawshaw DP，Helliwell PS，Hensor EM，et al.Exercise therapy after corticosteroid injection for moderate to severe shoulder pain：large pragmatic randomised trial[J]. BMJ，2010，340：c3037-c3043.

[6]Chester R，Shepstone L，Lewis JS，et al.Predicting response to physiotherapy treatmentformusculoskeletalshoulder pain：protocol for a longitudinal cohort study[J].BMC Musculoskelet Disord，2013，14：192-199.

[7]Bergman GJ，Winters JC，Groenier KH，et al.Manipulative therapy in addition to usual medical care for patients with shoulder dysfunction and pain：a randomized，controlled trial[J].Ann Intern Med，2004，141（6）：432-439.

[8]Galasso O，Amelio E，Riccelli DA，et al.Short-term outcomes of extracorporeal shock wave therapy for the treatment ofchronic non-calcific tendinopathy ofthe supraspinatus：a double-blind，randomized，placebo-controlled trial[J]. BMC Musculoskelet Disord，2012，13：86-95.

[9]Ebenbichler GR，Erdogmus CB，Resch KL，et al.Ultrasound therapy for calcific tendinitis of the shoulder[J].N Engl J Med，1999，340（20）：1533-1538.

[10]Cadogan A，Mcnair P，Laslett M，et al.Shoulder pain in primary care：diagnostic accuracy of clinical examination tests for non-traumatic acromioclavicular joint pain[J]. BMC Musculoskelet Disord，2013，14：156-166.

[11]Vermeulen HM，Rozing PM，Obermann WR，et al.Comparison of high-grade and low-grade mobilization techniques in the management of adhesive capsulitis of the shoulder：randomized controlled trial[J].Phys Ther，2006，86（3）：355-368.

[12]Kasten P，Keil C，Grieser T，et al.Prospective randomised comparison of arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair of the supraspinatus tendon[J].Int Orthop，2011，35（11）：1663-1670.

[13]Carbonel I，Martinez AA，Calvo A，et al.Single-row versus double-row arthroscopic repair in the treatment of rotator cuff tears：a prospective randomized clinical study[J].Int Orthop，2012，36（9）：1877-1883.

[14]Neer CS 2nd.Impingement lesions[J].Clin Orthop Relat Res，1983，173：70-77.

[15]Ketola S，Lehtinen J，Rousi T，et al.No evidence of longterm benefits of arthroscopicacromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome：Five-year results of a randomised controlled trial[J].Bone and Joint Research，2013，2（7）：132-139.

[16]Vas J，Ortega C，Olmo V，et al.Single-point acupuncture and physiotherapy for the treatment of painful shoulder：a multicentre randomized controlled trial[J].Rheumatology（Oxford），2008，47（6）：887-893.

[17]Cheing G，So E，Chao C.Effectiveness of electroacupuncture and interferential eloctrotherapy in the management of frozen shoulder[J].Journalof Rehabilitation Medicine，2008，40（3）：166-170.

[18]Lathia AT，Jung SM，Chen LX.Efficacy of acupuncture as a treatment for chronic shoulder pain[J].Journal of Alternative and Complementary Medicine，2009，15（6）：613-618.

[19]Kreindler G，Attias S，Kreindler A，et al.Treating postlaparoscopic surgery shoulder pain with acupuncture[J]. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine，2014.doi：10.1155/2014/120486.

[20]Düzgün I，Baltaci G，Atay OA.Manual therapy is an effective treatment for frozen shoulder in diabetics：an observational study[J].Eklem Hastalik Cerrahisi，2012，23（2）：94-99.

[21]Szczurko O，Cooley K，Mills EJ，et al.Naturopathic treatment of rotator cuff tendinitis among Canadian postal workers：a randomized controlled trial[J].Arthritis Rheum，2009，61（8）：1037-1045.

[22]Yilmazlar A，Turker G，Atici T，et al.Functional results of conservative therapy accompanied by interscalane brachial plexus block and patient-controlled analgesia in cases with frozen shoulder[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（2）：105-110.

[23]Leung M，Cheing G.Effects of deep and superficial heating in the management of frozen shoulder[J].Journal of Rehabilitation Medicine，2008，40（2）：145-150.

[24]Shiro Y，Arai YC，Matsubara T，et al.Effect of muscle load tasks with maximal isometric contractions on oxygenation of the trapezius muscle and sympathetic nervous activity in females with chronic neck and shoulder pain[J]. BMC Musculoskelet Disord，2012，13：146-152.

[25]Adey-Wakeling Z，Arima H，Crotty M，etal.Incidence and Associations of Hemiplegic Shoulder Pain Post Stroke：A prospective population based study[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2015：96（2）：241-247.

[26]Ratmansky M，Defrin R，Soroker N.A randomized controlled study of segmental neuromyotherapy for poststroke hemiplegic shoulder pain[J].J Rehabil Med，2012，44（10）：830-836.

[27]Serafini G，Sconfienza LM，Lacelli F，et al.Rotator cuff calcific tendonitis：short-term and 10-year outcomes after two-needle us-guided percutaneous treatment-nonrandomized controlled trial[J].Radiology，2009，252（1）：157-164.

Status of researches on abroad regarding therapies on shoulder pain

LIUYan1FUQingnan2YANGBofeng2SHIGuangxia2LIUCunzhi2
1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;2.Beijing Chinese Medicine Hospital, Beijing 100010,China

Shoulder pain is a common clinical symptom,affecting patients'quality of life.It has some treatments,but the clinical evidence of its efficacy is insufficient.This article summarizes the treatment methods from clinical studies abroad on shoulder pain,in order to provide an evidence for the utility and further study.

Shoulder pain;Treatment;Clinical studies

R246.9

A

1673-7210（2015）04（c）-0036-04

2014-10-24本文編輯：蘇暢）

劉燕（1988.2-），女，天津中醫藥大學2012級針灸專業在讀碩士研究生；研究方向：針灸防治疾病的臨床療效評價。

劉存志（1975.7-），男，主任醫師，教授，博士研究生導師，北京中醫醫院科研處處長，主要從事針灸防治疾病的臨床療效評價和作用機制研究。