腔內泌尿外科技術治療結石性膿腎43例的臨床分析

陳雪磊 劉光華

腔內泌尿外科技術治療結石性膿腎43例的臨床分析

陳雪磊 劉光華

目的探討腔內泌尿外科技術治療結石性膿腎的方法及療效。方法分析43例經EMS第三代超聲氣壓彈道碎石術治療的結石性膿腎患者的臨床資料。結果Ⅰ期行經皮腎造瘺者9例,輸尿管逆行插管者8例,均Ⅱ期成功行碎石取石術。Ⅰ期直接行碎石取石術者26例,成功24例,2例輔以Ⅱ期再次手術治愈。結論經皮腎鏡取石術治療結石性膿腎安全有效,需視情況決定Ⅰ期或分期治療。

結石性膿腎；經皮腎鏡取石術；超聲氣壓彈道；碎石術

泌尿系結石梗阻可引起腎積水,如合并感染可出現腎積膿,嚴重者可危及生命［1］。隨著腔內泌尿外科技術的發(fā)展與臨床應用,行微創(chuàng)手術治療結石性膿腎已經逐步取代傳統的患腎切除方式。現就本院2010年1月～2015年1月收治的43例結石性膿腎患者診治過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例結石性膿腎患者,其中男19例,女24例；年齡37～69歲,中位年齡47歲；腎盂及輸尿管上段結石29例,輸尿管中下段結石14例；左側21例,右側22例；發(fā)熱者13例,患側腰部疼痛者40例,無癥狀體檢發(fā)現者2例。所有患者術前檢查均證實泌尿系結石存在,并合并腎積水。術前檢查確診合并腎積膿者19例,術中證實者24例。

1.2 方法 本組術前檢查為腎積膿者行患側輸尿管支架引流管者8例；行經皮腎穿刺造瘺引流者9例；藥物治療者2例。所有患者均充分術前準備,血壓及血糖控制至理想范圍,充分治療待發(fā)熱及腰痛癥狀轉愈,血常規(guī)正常后行手術治療。術前再次常規(guī)攝腹平片(KUB)證實結石存在并定位,設備采用瑞士EMS第三代超聲氣壓彈道碎石機。全身麻醉者33例,連硬麻醉者10例。腎盂及輸尿管上段結石29例行經皮腎鏡手術治療,未留置輸尿管支架管者術前膀胱鏡下留置輸尿管支架管。選擇俯臥位,超聲引導下常規(guī)穿刺擴張建立通道,或經原腎穿刺造瘺通道擴張置鏡。術中穿刺或置鏡后發(fā)現腎積膿者20例。均留取膿汁行細菌培養(yǎng)。應用等滲液沖洗低流量沖洗,先應用超聲吸凈膿尿及膿苔,然后超聲擊碎并吸出結石,聯合應用取石鉗取出稍大結石。此29例患者中1例因出血較多；1例因結石較大,質地堅硬,考慮手術時間,均先留置腎盂引流管,7 d后Ⅱ期手術成功碎石取石。所有術前留置引流管者均Ⅰ期手術成功碎石取石。

14例輸尿管中下段結石患者行經輸尿管鏡治療。該例患者中術前發(fā)現腎積膿并留取引流管者8例(其中輸尿管支架管5例,腎穿刺造瘺者3例),術中擊碎結石后見膿汁涌出遂考慮腎積膿者4例。2例術前發(fā)現腎積膿經藥物治療好轉未行引流者均為輸尿管中下段結石。此類患者取截石位,經尿道、膀胱置入輸尿管鏡入患側輸尿管,發(fā)現結石后,氣壓彈道擊碎結石,稍大結石用套石籃取出。

所有患者術中均留置雙J管。術后應用敏感抗生素控制感染,如復查未發(fā)現結石殘留,待發(fā)熱轉愈、腎盂引流管及尿管引流液清涼后予以依次拔出。如發(fā)現結石殘留,7 d后行Ⅱ期手術治療。所有患者雙J管留置時間為術后4周左右后膀胱鏡下拔除。

2 結果

本組43例患者中2例行術中經皮腎造瘺引流術,41例行碎石取石術,手術均順利完成。術后復查,40例患者無明顯結石殘留,結石殘留需再次手術處理者1例,為經皮腎鏡手術患者,與另2例行經皮腎造瘺患者均于1周后行Ⅱ期手術,成功取凈結石。術后患者生命體征平穩(wěn),出現發(fā)熱者27例,＞38.5℃者13例,其中2例＞40℃；＜38.5℃者14例。

術后根據藥敏結果選用敏感抗生素,所有患者發(fā)熱于1～4 d內痊愈。無膿毒血癥、感染性休克、腎周膿腫、腎動靜脈瘺、嚴重出血等并發(fā)癥出現。

3 討論

結石性膿腎主要病理變化是梗阻時腎盂內高壓的膿性尿液滲入腎實質形成膿性炎癥反應及多發(fā)性腎實質膿腫,破壞腎組織,致使腎臟功能喪失,嚴重者細菌可進入腎周淋巴管或血液系統,導致腎周膿腫或全身感染［2］。結石性膿腎當前主要的治療手段是腔內泌尿外科手術技術,治療目的是解除梗阻,去除結石,在保留腎臟的前提下治愈疾病。

目前主流的治療方式一種是Ⅰ期行膿液引流,Ⅱ期處理結石；另外一種是Ⅰ期直接行經皮腎鏡碎石取石治療結石性膿腎。本組43例患者中,術前檢查證實存在腎積膿者19例,其中行膿液引流者17例,其余2例藥物成功控制感染者直接行I期手術成功處理結石。術中證實腎內積膿者24例，其中行I期手術成功者22例；行腎穿刺引流II期手術治愈者2例。從本組看,Ⅰ期行膿液引流者均成功完成Ⅱ期碎石手術(100.0％),26例行Ⅰ期經皮腎鏡碎石取石者成功完成24例(92.3％)。術前要綜合評估病情,對于身體條件好、感染癥狀輕、腎內膿液稀薄,結石簡單易于短時間內取出且總腎功能正常的患者,在技術設備允許的條件下,可行Ⅰ期腔內碎石取石術；但術中如出現意外情況,諸如出血多、結石堅硬致手術時間過長、生命體征不穩(wěn)定等現象出現。而對于基礎情況較差、腎內膿液較為濃稠、感染征象明顯、全身癥狀較重的患者,應慎重行Ⅰ期手術。尤其對于孤腎、功能性孤腎、既往曾有腎臟開放手術史的結石性膿腎患者,分期手術治療顯然更具優(yōu)勢［3］。

關于腎盂引流方式可選擇經皮腎穿刺造瘺術,亦可選擇經膀胱輸尿管支架管置入術,經皮腎造瘺術優(yōu)勢在于引流充分；輸尿管逆行插管優(yōu)勢在于損傷小,生活質量高。綜合本組研究,認為對于結石性膿腎患者,引流方式首選經膀胱輸尿管支架管置入術,對于輸尿管置管失敗,且急需解除梗阻的病例,應選擇經皮腎穿刺造瘺術。

經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石取石術是治療結石性膿腎患者的首選,Ⅰ期置管引流膿液能提高部分患者的手術安全性。遠期注意隨訪,預防并早期控制并發(fā)癥。

［1］徐桂彬,李遜,何永忠,等. 微創(chuàng)經皮腎鏡取石術聯合負壓裝置一期治療結石性膿腎的療效分析. 中華泌尿外科雜志,2013,34(2):93-95.

［2］袁秦波,王強東,董振佳,等. Ⅰ期微通道經皮腎穿刺取石術治療結石性膿腎. 國際泌尿系統雜志,2014,34(3):319-321.

［3］賴德輝,李遜,何永忠,等. 經皮腎鏡雙頻雙導管碎石系統一期治療結石梗阻性膿腎37例臨床觀察. 海南醫(yī)學,2010,21(11):15-17.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.043

2015-09-02］

122000 朝陽市中心醫(yī)院泌尿外科