40例非穿透性胎盤植入中西醫結合治療的診治分析

毛愛榮

40例非穿透性胎盤植入中西醫結合治療的診治分析

毛愛榮

目的探討口服加味生化湯聯合米非司酮片、甲氨蝶呤及保守性手術治療非穿透性胎盤植入的療效。方法對40例非穿透性胎盤植入產婦采用中西醫結合藥物聯合保守性手術的綜合治療,觀察療效。結果40例胎盤植入產婦中,39例經保守治療均取得成功,1例產婦行子宮切除術。結論加味生化湯聯合米非司酮片、甲氨蝶呤及保守性手術治療非穿透性胎盤植入,療效確切,值得推廣。

胎盤植入；保守治療；米非司酮；加味生化湯；甲氨蝶呤

胎盤植入是指胎盤絨毛在其附著部位與子宮肌層緊密連接,是一種嚴重威脅產婦生命安全的合并癥,影響子宮收縮,易導致產后出血,甚至危及產婦生命［1］。胎盤由胎兒部分的羊膜和葉狀絨毛膜以及母體部分的底蛻膜構成；各種因素如子宮內膜損傷、子宮手術史、胎盤附著部位異常等原因可導致底蛻膜缺陷,絨毛侵入或穿透子宮肌層,從而形成胎盤植入［2］。治療多以手術切除子宮為主,但很多年輕產婦及家屬難以接受。本院2009年3月～2015年2月對40例非穿透性胎盤植入產婦采用中西醫結合保守治療均獲得成功,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月～2015年2月收治的40例非穿透性胎盤植入產婦,其中34例為本院產婦,6例產婦為在外院分娩后考慮胎盤植入轉入本院。產婦年齡20～39歲,孕周15～41+3周,足月陰道分娩18例,中孕引產9例,剖宮產分娩13例。其中有流產史30例(＞2次流產史18例),單角子宮2例,中隔子宮宮腔鏡電切術后1例,剖宮產史10例。胎盤植入面積最小2 cm×3 cm,最大面積7.5 cm×8.5 cm。其中部分性胎盤植入39例,完全性胎盤植入1例,均為非穿透性胎盤植入。經多次溝通,產婦及家屬均強烈要求保守治療,并對保守治療有可能失敗及保守治療期間有可能出現的風險表示知情、理解,并簽署知情同意書。

1.2 適應證［3］①生命體征平穩,無活動性出血,或經胎盤部分切除、壓迫、“8”字縫合等處理后能控制出血者；②子宮收縮好,非穿透性胎盤植入；③無感染跡象或非易感染人群；④肝腎功能正常、無嚴重心血管疾病；⑤無血液疾病,凝血機制正常；⑥有保留子宮意愿,能夠了解并接受保守失敗的局限性及并發癥；⑦就診醫療機構有應急急救能力。

1.3 治療方法 保守治療包括單純性保守治療、藥物保守治療、保守性手術治療、子宮切除術。具體治療方法：①加味生化湯250 ml,口服,2次/d,10 d為1個療程；②米非司酮片(北京紫竹藥業有限公司,劑量：25 mg)50 mg,2次/d,口服,1周后停藥；③注射用甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥有限公司,劑量：5 mg)50 mg,肌內注射,1次/隔日,共3次；并予以注射用亞葉酸鈣(哈爾濱三聯藥業股份有限公司 ,劑量：0.1 g)15 mg,肌內注射,1次/隔日,共3次；④縮宮素注射液(安徽省宏業藥業有限公司,劑量：10 U/ml)20 U肌內注射,1次/d。同時給予抗生素預防感染；觀察產婦體溫、子宮收縮、陰道流血及排除物等情況。治療1周內每3天查1次血常規、C反應蛋白、降鈣素原、人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)。1周后每周查1次血常規、血β-HCG、肝腎功能、子宮附件彩超。根據β-HCG、宮腔內殘留胎盤及胎盤血流情況,決定下一步治療方案,如繼續觀察等待其自行排出；或行超聲引導下清宮術、宮腔鏡下電切術。

2 結果

40例胎盤植入產婦中,39例經保守治療均取得成功,1例產婦因陰道反復流血、心理負擔重,要求切除子宮,遂行子宮切除術。39例中自行排出者27例；經治療1個月后β-HCG降至200 IU/ml,彩超提示胎盤殘留范圍小、無明顯血流信號,且與子宮肌層有間隙后在彩超引導下行清宮術10例；1例完全性胎盤植入產婦經中西醫藥物治療后,無陰道流血,于產后6個月復查彩超完全恢復正常；1例產婦經藥物保守治療后3周,復查盆腔彩超提示宮腔殘留胎盤大小約4.2 cm×2.5 cm,血β-HCG將至208 IU/ml,行宮腔鏡電切術。

3 討論

正常位置的胎盤附著于子宮的蛻膜層上,該蛻膜層將子宮肌層與絨毛組織分開。當胎盤直接附著于子宮肌層上則稱為胎盤植入。胎盤植入［4］是嚴重的產科合并癥,直接威脅到產婦的生命安全,近年來通過保守治療使得一大部分胎盤植入產婦保留了生育功能。

祖國醫學博大精深,中藥聯合西藥、保守性手術治療,使得非穿透性胎盤植入的保守治療得以實現。加味生化湯(當歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、紅花、五靈脂、益母草等)主要功能是活血化瘀、溫經止痛、養血生氣,用于產后惡露不盡和產后瘀血引起的腹痛。中醫認為胎盤植入是因產后血虛受寒,瘀阻胞宮所致產后胞衣不下,治療以活血破瘀、軟堅散結為主,血虛宜補,血瘀當消。而當歸補血活血,化瘀生新；桃仁、紅花活血化瘀,促進組織吸收,松解粘連；益母草促進子宮收縮,用于胎盤植入時,可使子宮內膜的血栓脫落,重建新的子宮內膜。

而米非司酮片為受體水平抗孕激素藥,與孕酮競爭受體達到拮抗孕酮的作用,阻斷孕酮作用后可致富含孕酮受體的蛻膜組織變性、水腫、出血、壞死,引起蛻膜與絨毛膜板的分離,使植入胎盤組織與子宮肌壁分離,以利鉗刮清出。而甲氨蝶呤為抗代謝類抗腫瘤藥,抑制DNA合成及細胞復制,使胎盤組織壞死、脫落、吸收。并輔以縮宮素注射液、保守性手術的應用,使得胎盤植入的保守性治療得到實現［5］。

綜上所述,加味生化湯聯合米非司酮片、甲氨蝶呤、縮宮素注射液及保守性手術用于非穿透性胎盤植入的保守治療,療效確切,值得推廣。

［1］謝幸,茍文麗.婦產科學.第8版. 北京：人民衛生出版社,2013:211-212.

［2］宋亦軍,周希亞,劉俊濤,等.胎盤植入62例臨床分析.生殖醫學雜志,2014,23(8):643-648.

［3］王志堅,衛焱星.胎盤植入保守治療.中國實用婦科與產科雜志,2014,30(6):415-418.

［4］付曉敏,漆洪波.胎盤植入研究進展.中國實用婦科與產科雜志,2014,30(1):27-30.

［5］羅嵐蓉,李堅.中期引產胎盤植入的診斷與治療.首都醫科大學學報,2013,34(4):623-628.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.142

2015-08-24］

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