非速發型藥物超敏反應的診斷進展

孫晨 王華

非速發型藥物超敏反應的診斷進展

孫晨 王華

藥物不良反應可以分為A類反應和B類反應。A類反應是劑量依賴且可預測的，包括，藥物過量和不良反應等，占藥物不良反應的70%～80%。B類反應是非劑量依賴且不可預測，包括，特應反應和藥物超敏反應（DHR）。其中，DHR是由變態反應機制介導的藥物不良反應，占藥物不良反應的15%［1］。DHR通常依據發病潛伏期進行分類，將用藥1 h內發生的DHR稱為速發型DHR，用藥1 h后發生的稱為非速發型DHR。速發型DHR的免疫學機制為Ⅰ型變態反應，癥狀包括，瘙癢、蕁麻疹/血管性水腫、過敏性休克等；非速發型DHR的免疫學機制為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型變態反應，其中以Ⅳ型最多見，又稱為遲發型DHR，常在用藥后數小時至數天內發生，主要包括，斑丘疹型藥疹、固定型藥疹和重型DHR等，后者包括急性泛發性發疹型膿皰病，藥物超敏反應綜合征（DRESS），Stevens-Johnson綜合征（SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（TEN）。診斷DHR需要回答3個問題：是否為DHR，臨床類型是什么，致敏藥物是什么。根據患者的臨床表現和實驗室檢查結果等，臨床上可初步診斷DHR，明確診斷需要找出致敏藥物，也是治療和預防DHR復發的首要環節。

速發型DHR在用藥后1 h內發生，因此回顧用藥史不難找出致敏藥物，且皮膚點刺試驗和皮內試驗用于速發型DHR的診斷價值已得到廣泛認可。對于非速發型DHR，癥狀在用藥后數小時甚至數天發生，因時間久、用藥復雜使得回顧用藥史價值有限，且有效的檢測手段和標準的診斷程序仍在探索中。若患者在明確致敏藥物之前，不慎使用相同或結構相似的藥物會再次發生非速發型DHR，尤其是重型DHR，可能影響皮膚、黏膜甚至全身各系統，且因限制了臨床用藥選擇而嚴重影響治療和預后。因此，對于非速發型DHR來說，如何找出致敏藥物是較為棘手但亟待解決的難題。目前國際上針對非速發型DHR的篩查致敏藥物的方法主要包括，詳盡的病史、皮膚試驗、淋巴細胞轉化試驗（LTT），必要時進行藥物激發試驗。基因檢測也在一定程度上輔助診斷。

一、病史

病史是非速發型DHR找出致敏藥物的切入點。患者或其家屬的回憶是病史的主要來源，用藥記錄單及照片資料也可以提供用藥證據。但是由于患者的遺忘或同時使用多種藥物，病史常不可靠，診斷價值有限。另一方面，部分非速發型DHR和自身免疫病臨床表現很相似，在兒童人群中，藥物所致的斑丘疹藥疹和病毒感染所致的麻疹/猩紅熱樣紅斑很容易混淆，患者常有用藥史，僅依靠病史可能會造成DHR的過度診斷。

二、皮膚試驗

皮膚試驗操作簡單易行，結果直觀易讀，不僅有助找出致敏藥物，也有助尋找替代藥物和提示發病機制。在歐洲接觸性皮炎學會和歐洲過敏反應學會的皮膚試驗指南的基本原則指導下，各試驗中心具體操作步驟、藥物濃度等不盡相同。近年，歐洲過敏反應學會發表了常見藥物的皮膚試驗濃度的文件［2］，可為具體操作提供參考。隨著皮膚試驗的標準變應原試劑、操作方法及診斷價值的深入探討，有望作為常規診斷工具應用于臨床。非速發型DHR的篩查致敏藥物的常用皮膚試驗包括，斑貼試驗、皮內試驗和皮膚點刺試驗。皮膚點刺試驗在非速發型DHR中診斷價值不高。

1.斑貼試驗：斑貼試驗是在患者上背部皮膚敷貼少量致敏藥物制劑（應用致敏藥物與基質配制），24～48 h后通過觀察局部皮膚的反應判讀試驗結果。因DHR的臨床類型和致敏藥物的不同，斑貼試驗的陽性率不同。臨床類型方面，斑丘疹藥疹的陽性率為50%～60%［3］，固定型藥疹原位斑貼的陽性率約40%，急性泛發性發疹型膿皰病的陽性率為50%～58%，DRESS的陽性率為32%～64%，SJS/TEN的陽性率為9%～23.5%，藥物相關的對稱性擦爛屈側皮疹的陽性率較高，可能在52%～82%之間［4］。近年一項多中心研究發現，斑貼試驗診斷重癥DHR的陽性率在56.7%［5］。致敏藥物方面，β內酰胺類抗生素（氨芐西林、阿莫西林）陽性率為39%～54%［3］，卡馬西平和質子泵抑制劑的陽性率也較高，別嘌醇和柳氮磺胺吡啶陽性率較低［4］。斑貼試驗安全性高，即使是重型DHR，多中心研究只觀察到0.7%（1/134）患者在斑貼試驗后復發［5］。

斑貼試驗常出現假陰性，最主要的原因可能是藥物的透皮吸收率低，也可能因為代謝后的藥物產物具有免疫原性，而非藥物本身。介質選擇錯誤、藥物濃度或斑貼時間不足也可能導致假陰性結果，因此出現陰性結果不能除外診斷。斑貼試驗假陽性少見，但是需注意鑒別藥物或添加劑引起的原發刺激性接觸性皮炎。

2.皮內試驗：是在患者前臂屈側皮膚注射少量致敏藥物溶液，通過觀察局部皮膚的反應判讀試驗結果。速發型反應需在試驗后20～30 min判讀結果，非速發反應需在24 h或72 h后判讀結果。皮內試驗可同時進行速發反應和非速發反應的觀察，因此，當潛伏期不明確時，皮內試驗是一個較好的選擇。皮內試驗較斑貼試驗操作更簡單，患者在出現陽性結果時可及時反饋，但是皮內試驗試劑的配制要求更嚴格，必須在無菌條件下用該藥物的靜脈制劑進行配制，可試驗藥物受到一定限制。而斑貼試驗可以使用任何劑型的藥物。

皮內試驗的敏感性高于斑貼試驗，尤其是β內酰胺類抗生素、造影劑、肝素和一些生物制劑［4］。166例氨芐西林所致的斑丘疹藥疹患者應用阿莫西林和氨芐西林，斑貼試驗和皮內試驗陽性率的分別是52.4%和54.2%［6］。研究發現，如果皮內試驗聯合斑貼試驗的敏感性可能會更高。Trcka等［7］在氨芐西林過敏的患者中觀察聯合試驗診斷其敏感性高達95.8%。但是皮內試驗更易出現刺激反應和假陽性反應，且誘發全身嚴重過敏反應的風險也更高。

三、LTT

LTT是廣泛研究的診斷非速發型DHR的體外試驗方法，常用3H-胸腺嘧啶核苷摻入法檢測藥物刺激前后DNA合成比值（SI）來衡量T淋巴細胞的增殖情況，近年來也有用熒光染料CFSE作為細胞標記，通過流式細胞儀檢測T淋巴細胞及其亞群體外增殖情況。LTT較皮膚試驗更安全，可以同時檢測多種藥物，適用于同時使用多種藥物的患者，也可探索與之交叉過敏的藥物并找出替代藥物。T細胞參與細胞免疫和體液免疫，無論是速發型DHR還是非速發型DHR，LTT均可能觀察到陽性結果，且藥物或其代謝產物直接作用于淋巴細胞致其增殖也可能會有陽性結果，因此，LTT無法提示DHR的反應機制。需要注意的是，LTT作為一種體外試驗，不能模擬體內的微環境或者共刺激因素，其陽性反應只能證明藥物與淋巴細胞之間的致敏作用，不一定會出現臨床癥狀。

LTT診斷價值較皮膚試驗更高，其敏感性60%～70%，特異性85%～93%［8］。研究表明，在最佳時間窗內檢測診斷價值更高，如，斑丘疹藥疹和SJS/TEN患者在DHR發生1周內進行，而DRESS患者在5～8周內進行最佳［9］。不同的臨床類型和藥物種類也影響其診斷價值，β內酰胺類抗生素所致非速發型DHR的敏感性為57.9%，特異性為92.8%。對抗癲癇藥物而言，LTT的敏感性為70%，陽性預測值和陰性預測值都很高。使用藥物的代謝產物也可提高LTT的敏感性［10］。

四、藥物激發試驗

藥物激發試驗是確診DHR的金標準，可以找出患者的致敏藥物，也可以探索可替代藥物［11］。實際上，藥物激發試驗證實青霉素所致DHR不足10%［12］，尤其是患兒可疑的斑丘疹藥疹多由于病毒感染，因此藥物激發試驗是除外DHR診斷的必要方法。針對非速發型DHR，國際指南由于操作性欠佳，各研究中心試驗的起始藥物濃度、間隔時間、操作步驟等不盡相同。

藥物激發試驗的陰性預測值很高，對于常見的β內酰胺類抗生素和非甾體類抗炎藥其陰性預測值分別為94%～98%和＞96%［13］。近有研究發現，提高藥物劑量和（或）延長用藥時間可提高藥物激發試驗的陽性率。Hjortlund等［14］對β內酰胺類抗生素所致DHR的患者行為期7 d的藥物激發試驗，約20%的陽性反應是在后續幾天的激發過程中出現的。Mori等［15］對阿莫西林誘發DHR的兒童患者作為期5 d的藥物激發試驗，其陽性率由7.3%提高至9.6%。但是安全且有效的操作方案尚待進一步證實。

藥物激發試驗是耗時的，而且有誘發嚴重不良反應的風險，這是限制藥物激發試驗應用的重要原因。藥物激發試驗在曾發生過重型DHR的患者中是禁用的，試驗前還需嚴格篩選和評估風險-收益，試驗中須有醫護人員進行密切觀察和及時干預。因藥物激發試驗的用藥途徑為口服，吸收速度較靜脈相對慢，藥物劑量也緩慢增加，且在醫務人員和患者的共同監控下進行，發生反應可以及時干預，藥物激發試驗應該是較安全的。國外多項研究［15-16］發現，即使是兒童患者的長程激發，藥物激發試驗激發出的陽性反應幾乎均為蕁麻疹/血管神經性水腫和斑丘疹等，患者在家自行口服抗組胺藥和（或）糖皮質激素類藥物均可好轉。

五、基因檢測

關于人類白細胞抗原（HLA）等位基因在DHR中的研究有重大突破。諸多研究發現在亞裔人群中，HLA-B*15：02與卡馬西平誘發的SJS/TEN關系密切［17］，在漢族和歐洲人群中，HLA-A*31:01與卡馬西平誘發的DRESS關系密切［18］。另有亞洲和歐洲報告發現，HLA-B*58：01與別嘌醇誘發的重型DHR關系密切［17］。關于奈韋拉平所致的DRESS，在撒丁島和日本人群的研究中發現與HLA-Cw8有關［19］，在泰國人群的研究中發現與HLA-B*3505有關［20］。

美國食品藥物監督管理局推薦亞裔人群在應用卡馬西平前均應篩查HLA-B*1502等位基因。中國臺灣學者已將HLA等位基因的檢測干預使用卡馬西平的患者，367例HLAB*1502檢測陽性的患者未服用卡馬西平，檢測陰性的患者中無1例發生SJS/TEN，依據原發病率計算約有10例避免了SJS/TEN，有效降低了發生重癥DHR的風險［21］。除HLA等位基因外，藥物代謝酶基因的遺傳多態性也與DHR的發生相關。意大利人細胞色素P450酶2B6的變異，可能與奈韋拉平所致的SJS/TEN有關［22］。

六、結語

找出致敏藥物是診斷DHR的重要證據，也是指導治療和預防復發的首要環節。目前尚無針對非速發型DHR的篩查致敏藥物的有效工具，因此對其來說是重點和難點問題。回顧病史價值有限，皮膚試驗是易行易讀的輔助診斷方法，安全性較高，聯合斑貼試驗和皮內試驗可能提高診斷陽性率。隨著皮膚試驗的標準變應原試劑、操作方法及診斷價值的進一步探索，有望作為常規診斷工具。LTT作為體外實驗，安全性很高，診斷價值也較皮膚試驗高，且在找出致敏藥物的同時可探索交叉過敏的藥物和可替代藥物，但其操作要求高技術復雜，試驗人員需專門培訓，基層醫院常規開展較困難。若皮膚試驗和LTT結果均陰性，為明確致敏藥物，在無禁忌證的前提下需要行藥物激發試驗。雖然藥物激發試驗是診斷的金標準的觀點得到廣泛認同，但是由于有誘發嚴重不良反應的風險，接受度仍然不高。

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10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.10.025

重市慶衛生局醫學科研計劃項目重點項目（渝衛科教2012-1-052）

400014重慶醫科大學附屬兒童醫院皮膚科

王華，Email：huawang63@hotmail.com

2015-05-19）

（本文編輯：吳曉初）