淺談藏醫放血療法的延續發展

劉寶清 索朗平措 德 吉 尼瑪扎巴

(1.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078; 2.西藏藏醫學院，西藏 拉薩 580000)

放血療法是藏醫傳統十八療法之一［1］，是結合服用藏藥，依體表不同部位，用不同形狀的針刀，點刺或切開血脈，祛除病血達到治療疾病目的的一種治療方法。那么如何將放血療法安全有效的在臨床中延續發展應用并發揮其優勢?下面將通過放血療法的發展歷史、作用機理、教學訓練及操作的改進、刀具改良幾個方面進行闡述。

1 放血療法的源流及各發展階段

2400 余年來藏醫放血療法先后經歷了尖石骨針割刺放血的啟蒙原始階段，“達日卡”(放血療法)藏地內外名醫交流、專著出現的發展階段，以《四部醫典》為標志的成熟階段，近代階段除了對《四部醫典》等古籍進行挖掘外，基本維持現狀，未運用現代醫學理論進行進一步發展。1994年國家中醫藥管理局將《藏醫放血部位的厘定和層次解剖》列為國家民族醫藥研究課題，對77 個放血脈位逐一進行了科學厘定和體表定位，而且增加了在《四部醫典》中無記載、在臨床應用上行之有效的24 個放血脈位，并且著書《藏醫放血療法》以詳解。

2 與現代科學理論結合豐富放血療法機理

2.1 藏醫認為，人固有的血和赤巴等物質因內外因素引起紊亂，失去平衡而發生擴散傷熱、波動熱、炎腫、瘡瘍、痛風、黃水病等許多疾病。這些病變使體內精微運化功能衰弱，血液不能正常生化而變成壞血，造成脈管障礙，肌膚等組織炎腫、充血、瘀血及潰爛。放血療法以脈學理論為指導，通過割刺有關脈道和痛點，將壞血等排出體外，達到調整血的性質和流通情況，起到“協調三因，平衡陰陽，促進精華與糟粕的分離，清潔血管;下瀉病血，祛除病氣，驅逐脈病，通脈活血，調節氣血循環;清熱解毒，消腫止痛，去腐生新”的作用，從而達到治療疾病的目的。

這與古代醫學家普遍信奉的“液體病理療法”有密切關系。根據液體病理學說，人體內含有多種不同的“體液”，某種“體液”過多或不足，都會引起疾病，放血的目的就在于排除“過剩”的“體液”，以治療相應的疾病。

2.2 現代血液流變學、血管生物學、神經內分泌學、免疫學等對放血療法機理的闡述。

2.2.1 藏醫放血部位多為微循環非常豐富的部位(四肢末端)，以及動靜脈比較淺表的位置(肘窩、腘窩、腋窩、舌下靜脈、頭面部)等。當血管的直徑小于0.2 ～0.3mm 時，血流切率足夠高，則血管的口徑越小，血流的黏滯度也降低，即產生Fahraeus—Lindquist 效應［2］。放血后，繼發局部小血管、微血管的收縮，發生該效應從而降低血液的黏滯度。正常生理情況下，微循環流動模式是以紅細胞速度的不斷變化為特征的［3］。在病理狀態下，微循環內血流速度變慢，紅細胞則聚合在一起，造成血液黏度增加，血液停滯。現代醫學研究表明：紅細胞聚集通常是可逆的，并依賴于速度梯度以及紅細胞膜的表面性質。當速度梯度增大時，紅細胞呈分散狀態，即解聚或單個存在［4］。通過刺破局部血管壁，改變了血管內外原有病理壓力梯度狀態，改變了局部微循環血流動力學，從而改善局部組織的生理狀況，達到調整機體的作用治療病痛。

血液除了具有攜氧、運輸精微物質外，同時在病理狀態下，也會將有害的病理性產物運轉到周身各處產生損害。血流動力學認為血液為非牛頓流體，其在血管內流動遵循著血流動力學的“層流”(“軸流”和“邊流”)的原理［5］，對于血漿及直徑小的物質、微分子物質(如乳糜微粒、載脂蛋白、死亡血細胞的碎屑等)均靠近血管壁流動，即所謂速度較慢的“邊流”。放血刺破血管壁的一瞬間，在血管內血液內壓作用下，就會將直徑小、質小流速慢“邊流”物質(載脂蛋白、死亡血細胞碎屑等)擠出，對于“軸流”內直徑大、質量大流速快的物質，由于慣性繼續在血管內縱軸前流。這也是放血療法的創口較小、操作時加壓的原因，增加放血脈位的壓力、“軸流”的流速，加大血管內壓對“邊流”物質的擠壓。所以放血可以將高血脂病人內脂質成分高的病血引出，達到降血脂、降低血液黏滯度的治療目的。

為了達到最佳療效，放血前通常服用藏藥、曬太陽等準備，通過藥物性血液稀釋、體溫增高以降低血液黏滯度，改善局部血流供應，有利于局部組織液的產出及回收。血液流變學認為降低血液黏滯度是提高血液流速和流變性的關鍵，充分展示了放血療法的基本機理。藏醫放血療法屬于現代醫學的血液流變學療法的范疇，即與現代醫學技術相結合的血液稀釋療法。

2.2.2 在增加血管內血流速度、改善血液黏滯度的同時，放血器可以直接刺激血管神經、血管內皮細胞(vascular endothelial cell，VEC)，從而引起血管平滑肌細胞復雜的信號傳導變化以及分泌功能。血流速度的改變造成作用于VEC 的剪切力、壓應力、周向應力隨之改變，其中平行作用于管壁的剪切力為主要力量。自20 世紀60年代以后的研究表明，剪切力能影響VEC 生物學特性許多方面，包括細胞形態學［6、7］、細胞的生長與修復［8］、生物活性物質、細胞因子的分泌［9］、血管的通透性［10、11］、動脈粥樣硬化等等。其次對內皮細胞生成的NO［12］、內皮素(ET)［13］、前列環素(PGI2)［14］、血管緊張素轉化酶(ACE)［15］等血管活性物質產生影響，它們發揮相應的循環激素、局部激素效應，以自分泌、旁分泌、胞內分泌或周身分泌的方式遍及全身，達到調節體液、血管床張力和血壓的作用。

血管活動的個性化為選擇特異性部位(脈位)放血以治療相應的疾病提供了科學依據。在生理學中血管的個性主要表現為不同器官或區域的血管對同一刺激的反應形式不盡相同甚至截然相反，其機制與特定部位的血管的結構、神經支配、受體亞型的分布、VEC 功能和血管平滑肌細胞信號傳導等諸多因素的差異相關［16］。

2.2.3 放血療法對機體免疫功能具有調節功能。在對慢性疲勞綜合征的患者施行放血療法后，治療前高出正常值的CD4 +水 平下降，而低于正常值的CD3 + 水平有所升高［17］;對帶狀皰疹的患者施行放血療法后能糾正CD3 +的紊亂，提高IgG 的水平［18］，這說明放血療法激發了人體內的自我調節機制，具有糾正機體免疫功能紊亂的作用。

總之，藏醫放血療法不僅通過藥物將“病變的血液成分”分離，進行血液性狀的改變，達到由“湍流”變為“軸流”，改善血液黏滯度，將病血聚集到放血部位，通過放血將“病變成分”排出體外;而且通過對血管和血液的特異性雙重刺激及兩者的互動機制，激發人體通過神經調節、體液調節和自身調節，提高機體免疫力，達到了治療和預防疾病的目的。

3 放血器具的演變與改良

藏醫的放血工具以銳利刀具為主，這與藏族的游牧生活有關。放血刀具是以堅硬而有柔性的金屬為原料，由精工巧匠經過多次錘煉后制成，以“銳度向上吹刃截斷毛”［19］為佳，這樣可以減輕疼痛。有的甚至用銀做刀具，并配有黃金做裝飾。

在臨床上最常用的刀具有5 種：羽狀刀、斜刃刀、斧刃刀、月牙刀、鐮形刀。《四部醫典》中曰：“講到刺肉排血砭針部，形如鳥雀翎管長六指，用于肉隙血脈單穿刺。鈍背銳尖放血宮頸口，形如斧刀骨上脈口針，狀如彎刀可將腫部刮，八指鐮形劃除舌腫部，如刺膛形割除頭部瘡。”

隨著放血療法的發展以及醫者經驗的豐富，醫者在放血刀具上也進行了改良。在基本保持《四部醫典》所要求的大體形態基礎上，去除了一些繁瑣的裝飾，更加簡約實用，在材料上通常采用混合金屬、不銹鋼材料制作，由經驗豐富的鐵匠經過熔煉、淬火、錘打、挫磨等制作過程精煉而成，仍保持“銳度向上吹刃截斷毛”的鋒利性標準。在臨床應用時僅作簡單消毒，保存在自做的、經過多種藥材處理過的獸皮袋內，據說有防止刀具生銹、消毒等作用。

20 世紀90年代，隨著國家對傳統醫學的重視，加大力度挖掘民族醫學寶藏，放血療法再次受到重視并應用于臨床治療疾病。那么對放血刀具也相應地提出了新的要求。目前傳統放血刀具存在的缺陷具體如下：①放血醫生獨享自制的放血刀具，缺乏共享性。②放血刀具自我保存，消毒簡單。③放血刀具在放血前后消毒簡單，反復使用，增加了創面感染、傳染病傳播的發生。④刀具全長古籍定為六橫指或八橫指，不利于把持，操作穩定性差。⑤放血刀具反復高溫消毒后易生銹及刃部變鈍。

根據藏醫放血療法的特點、古籍對刀具的描述以及上述存在的缺陷，結合現代手術刀的優勢，對傳統放血刀具進行改良。①在材料上采用不銹鋼、鉻、鈦、釩等。②在設計上既保留藏醫古籍對刀具的要求，又要采取刀柄與刀片分離式，即刀片可拆卸。③在握控的舒適、靈巧及使用的安全性上要有所提高。

最后，藏醫放血刀具標準化有利于現代藏醫外治放血的發展。

4 放血療法教學訓練模式的提高

藏醫放血療法是在既定的靜脈和少數動脈部位用特制的刀具割刺，有時放血量多達上百毫升，操作程序復雜，存在治療技術及職業危險，所以對醫生的技術水平要求較高。目前除了少數老藏醫憑經驗尚能操作外，大多數中青年藏醫不擅于運用這一療法為患者解除病痛。通過改進放血療法教學訓練模式可以改善目前狀況，具體如下：

首先要有豐富的醫學理論知識，定位準確。《四部醫典》對藏醫放血從工具、診斷、操作、效用等方面均有概要論述，但對77 個放血脈位只有名稱而無準確的定位或描述較為簡略，后人難以找出確切的脈位實施放血術。《藏醫放血部位的厘定和層次解剖》課題組對77 個放血脈位逐一進行了科學厘定和體表定位，而且增加了在《四部醫典》中無記載、在臨床應用上行之有效的24 個脈位。之所以要定位詳細，對脈位的解剖層次、局部毗鄰關系要清楚，就是避免在放血術中傷及重要動靜脈、神經、肌腱，防止出現危癥和造成后遺癥，這是放血療法成功與否的基礎。藏醫放血脈位模擬人可以將放血脈位具體化，使醫學生、低年資醫師更加方便學習與掌握。

其次通過模擬練習過渡到臨床實際操作，縮短學習曲線。藏醫放血療法通常為師傅帶徒弟的師承制，但對于臨床經驗、技術水平均較低的醫學生、低年資醫師來說，實施放血療法就比較困難。為此，以藏醫人體經絡血脈唐卡、《藏醫放血部位的厘定和層次解剖》、現代解剖學等為依據，依靠現代仿真技術、計算機技術等建立虛擬放血療法系統，使醫學生、醫師沉浸于虛擬放血治療環境內，通過對病例病情資料分析進行疾病診斷，學習掌握放血療法的適應癥和禁忌癥、放血前藥物及材料的準備，學習掌握放血脈位的定位、解剖層次及毗鄰關系，學習掌握察血象、定血量以及對各種并發癥的處理，將整個放血療法過程通過虛擬系統進行再現。

5 放血療法操作的改進

5.1 嚴格掌握放血療法的適應癥、禁忌癥，在放血前、術中、放血后進行血壓、心電、血氧等監測，及時掌握患者生命體征，必要時進行藥物液體治療，防治并發癥。術前經血液流變測定，血液處于高黏滯狀態者為最適合。

5.2 肢體放血鼓脈(使血管鼓起并固定不移動)時，應用電動氣壓驅血帶，可以嚴控驅血壓力及時間，防止鼓脈時因壓力過大和時間過長造成肢體缺血損害。

5.3 放血脈位辨別，采用便攜式彩色多普勒以明確解剖層次及毗鄰關系，避免在放血術中傷及重要的動靜脈、神經、肌腱，防止出現危癥和造成后遺癥。

5.4 為了控制進刀深度、切口大小，在刀頭處設置卡尺，既可以防止造成醫源性損傷，又有利于放血治療有效。切口之大小，吉吾美拉說：“血氣泄出為益，切口稍大為佳”。脈管切口要與皮膚切口大小相等。

5.5 察血象是確定病血和好血，掌握放血程度，分辨病性。有研究者通過從口腔、鼻腔和肛門3 個部位的血加以鑒別，若是鮮紅色則是好血，否則是病血，如果見不到病血和好血混雜的跡象，表明放血時機成熟。放出血液的性質僅憑肉眼進行觀察比較粗略，可以通過血紅蛋白(Hb)、紅血球壓積(Hct)、過氧化脂質和超氧化物歧化酶的的測定來確定。

5.6 放血量應根據病情、體重、Hct、Hb、全血黏度及全身情況綜合計算。隨著對血液保護的重視，放血的同時采用血液稀釋，其中以等容性血液稀釋對機體影響較小。術中稀釋量計算參考：放血量=血容量BEV×2 ×(Hct0 實際值- Hct H 目標值)/(Hct0 實際值+Hct H 目標值)。放血原則如下：Hct 為30%［20］以上，Hb 80g/L 以上，其中老年人不小于Hb 100g/L，以總血量的20%作為放血量的最低安全限度，同時應遵循不放出正常血為前提，堅持多次少量為原則，切忌一次多量放血。

通過對放血療法在機理上的豐富、刀具的改良、教學訓練模式的提高、操作的改進，使這一傳統療法在理論上更加完善，在臨床應用時更具操作性，醫患雙方安全感增強，達到對藏醫外治放血療法的延續發展，惠及每一位患者。

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