淺談類風濕性關節炎中蒙醫證候研究進展

白文成 金 花 斯琴高娃

(1.內蒙古自治區通遼市維堡蒙醫醫院，內蒙古 通遼 028000;2.內蒙古國際蒙醫醫院，內蒙古 呼和浩特 010065)

類風濕性關節炎是自身免疫疾病。由于關節滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯骨、肌健、關節軟骨等，導致關節破壞，最終關節畸形，功能喪失。主要表現為慢性、對稱性、進行性多關節炎［1］。我國的患病率約為0.3% ～0.4%，多見于30 ～50 歲的女性，兒童和老年人也有發病，是造成我國人群喪失勞動力和致殘的主要病因之一［2-3］。因此，對于類風濕性關節炎早發現，早治療非常重要。類風濕性關節炎屬中醫學“痹證”范疇，與古籍中“歷節病”、“風濕”、“鶴膝風”等病的描述相似［4］。蒙醫學認為類風濕性關節炎主要為“協日烏蘇(黃水)”引起的特殊骨關節病［5］，多數蒙醫學者比較認可類風濕性關節炎與“陶列”病相似的觀點［6］。中蒙醫對類風濕關節炎都有各自的癥候分型方法，而且對其進行治療的療效并不相同。但是在現代醫學中，依據臨床癥狀、體征進行證型分類并不能滿足臨床診療需要，因此將各種證型及各項實驗室檢測指標進行量化并找出客觀規律，成為學者們的研究重點［7］。下面就中蒙醫癥候分型情況及與實驗室指標的相關性研究進展綜述如下。

1 類風濕關節炎中醫證候研究

1.1 類風濕關節炎中醫證候宏觀研究：1988年4月在昆明召開的第一屆全國中西醫結合治療風濕類疾病學術會議上根據臨床表現(主癥、舌、脈)將本病辨證分為：寒重型、風重型、化熱型、濕重型4 型［8］。1994年國家中醫藥管理局出版的《中醫病證診斷療效標準》［9］中將本病證候分為風濕熱郁證、風寒濕阻證、氣血虧虛證、痰癖互結證、肝腎陰虛證、腎虛寒凝證等6 種證型。2002年《中藥新藥治療類風濕性關節炎的臨床研究指導原則》將本病的中醫證候分為濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、腎氣虛寒證、瘀血痹阻證、肝腎陰虛證5 型［10］。2005年《中藥新藥臨床研究指導原則》中類風濕關節炎中醫證候包括：瘀血痹阻證、腎氣虛寒證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、肝腎陰虛證。

目前在臨床實踐中根據個人的臨床經驗，總結出的辨證分型也不完全相同。朱文欣等［11］總結151 篇當代名醫治療文獻將RA 分為外感邪氣、臟腑虧虛、氣血虧虛、營衛不和、陰陽虛弱、瘀血痹阻、痰濁蒙堵7 型。趙寶利等［12］對類風濕關節炎相關的主要變量進行判別歸類，建立濕熱痹阻型、肝腎兩虛型、寒熱錯雜型3 種判別模型，進行判別分析，結果符合率分別是86.82%、91.84%、81.82%，表明建立的判別模型具有較好的判別證型診斷效果，對類風濕性關節炎證型 的診斷具有一定的參考價值。魯麗等［13］將類風濕關節炎分為痰瘀痹阻、肝腎陰虛、腎氣虛寒、濕熱痹阻、寒濕痹阻5 種證型。通過對類風濕關節炎癥候的分析，得出類風濕關節炎患者的舌象、脈象、主癥與中醫痹癥虛實夾雜的癥候特征相符的結論。高建華等［14］的類風濕關節炎中醫證型臨床分布規律研究表明痰濕阻絡證、脾腎虧虛證、濕瘀痹阻證、風寒濕痹證為類風濕關節炎的常見證型。張敏等［15］將類風濕關節炎辨證分型為寒濕痹阻、濕熱痹阻、毒熱痹阻、痰瘀互結、腎氣虛寒、肝腎兩虛等6 型，對證治療取得良好的療效。陶娟等［16］將早期類風濕性關節炎辨證分為寒濕證及濕熱證兩種進行治療，取得顯效。雖然多數醫家對類風濕關節炎分型不盡完全一致，但大體可歸納為寒、熱、虛、實四大類。寒證主要有風寒痹阻、風濕痹阻、寒濕痹阻等，熱證主要有濕熱痹阻、熱毒痹阻、陰虛內熱等，虛證主要有氣血兩虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀、脾胃虛弱、肝腎虧虛等，上述寒證、熱證無臟腑、氣血、陰陽虧虛者皆為實證。

1.2 類風濕性關節炎中醫證候微觀研究：很多學者對RA患者的辨證分型與RA 常用的實驗室指標、免疫學指標、炎性細胞因子的相關性進行了研究，全面展開了RA 證候微觀層面的研究，進一步探討RA 不同證型的客觀性與科學性。如：RA 實驗室常規檢查的活動性指標：血沉(ESR)、抗環瓜氨酸多肽(CCP)抗體、C 反應蛋白(CRP)類風濕因子(RF)等在不同證候間相關性研究;免疫學指標：免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)等在不同證候間的相關性研究;炎性細胞因子：白介素(IL)-1、白介素(IL)-6、白介素(IL)-17、腫瘤壞死因子(TNFa)、抗核周因子(APF)等在不同證候間的相關性研究等等。

1.2.1 活動性指標與類風濕性關節炎中醫證候的關系：王銀山等［17］將風寒濕痹型、痰瘀痹阻型、風濕熱痹型、肝腎虧虛型類風濕關節炎患者的ESR、CRP、血清IL -1、IL -6 的指標做了對比研究，發現風濕熱痹型與風寒濕痹型患者的指標有顯著性差異;風寒濕痹型與痰瘀痹阻型、肝腎虧虛型患者的指標有顯著性差異。魯麗等［18］對201 例RA 患者RF 指標進行研究發現，RA 患者RF 指標與病情活動程度相關。RF 在寒濕痹阻與濕熱痹阻、腎氣虛寒證候間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。對中醫各證型的RF 進行分析，得出RF-IgG 按其均值大小排序為：濕熱痹阻＞腎氣虛寒＞肝腎陰虛＞寒濕痹阻＞痰瘀痹阻。RF-IgM 各證型間比較，按其均值大小排序為：濕熱痹阻＞腎氣虛寒＞肝腎陰虛＞寒濕痹阻＞痰瘀痹阻。RF -IgA 各證型間比較，按其均值大小排序為：濕熱痹阻＞肝腎陰虛＞腎氣虛寒＞寒濕痹阻＞痰瘀痹阻。

1.2.2 免疫學指標與類風濕性關節炎中醫證候的關系：黃李平等［19］將80 例RA 患者分為濕熱型、肝腎兩虛型、寒濕型、痰瘀互結型4 組，發現不同證型間IgM、IgA、IgG、IgE存在差異，其趨勢表現為寒濕型＞濕熱型＞痰瘀互結型＞肝腎兩虛型。靖衛霞等［20］對類風濕性關節炎實驗室指標變化與瘀證的相關性研究結果表明：可以通過RF -IgM、RF-IgA、RF-IgG 與PLT、ESR、CRP、IgM、IgA、IgG、C3、C4是否有顯著相關性來判斷類風濕性關節炎血瘀的程度。

1.2.3 炎性細胞因子與類風濕性關節炎中醫證候的關系：于秀明等［21］通過對類風濕性關節炎證型與實驗指標的研究，認為濕熱痹阻型抗環瓜氨酸多肽(CCP)抗體陽性率顯著高于寒濕痹阻型和肝腎陰虛型;濕熱痹阻型抗核周因子(APF)陽性率高于瘀血痹阻型;寒濕痹阻型TNF -ɑ 明顯高于肝腎陰虛型和瘀血痹阻型。彭玉蓮等［22］發現RA 患者風寒濕阻型患者血清IL-6 濃度明顯高于痰瘀互結型與肝腎兩虛型，而與風濕熱郁型無明顯差異;風寒濕阻型患者血清IL-18 濃度明顯高于風濕熱郁型與肝腎兩虛型，而與痰瘀互結型無明顯差異。張皖東［23］等研究了類風濕性關節炎不同證型間各種炎性指標以及與外周血T 細胞亞群之間的關系，結果表明風濕熱痹型類風濕關節炎的炎癥程度最高，風寒濕痹型的炎癥程度次之，而痰瘀痹阻型和肝腎虧虛型的炎癥程度相對較低，hs -CRP 和CD4 + /CD8 +比值可以作為類風濕性關節炎濕熱證候分類的微觀指標之一。于秀明等［24］研究表明CPA 與TNF -a 檢測在類風濕性關節炎中醫辨證分型中具有重要 的臨床價值，可為疾病的診斷提供有效的科學依據。

2 類風濕性關節炎蒙醫證候研究

2.1 類風濕性關節炎蒙醫證候宏觀研究：辨證論治是蒙醫臨床診療的主要思路和依據。古代文獻中按照癥狀對蒙醫陶列病(類風濕性關節炎)辨證分型的方法有3 種：①分為赫衣、協日、巴達干、奇蘇4 種證型。②分為哈日、查干、阿拉嘎3 種證型。③分為寒、熱2 種證型。如：《四部醫典》［25］、《蘭塔布》［26］、《藍琉璃》［27］、《四部甘露》［28］、《絕密宗旨》［29］等著作中記載“陶列病分為赫衣、協日、巴達干、奇蘇4 種證型”;蒙醫經典著作《蒙醫金貴》［30］中分為“哈日(黑)陶列、查干(白)陶列、阿拉嘎(花)陶列3 種證型”;《月光醫經》［31］中記載“陶列病分寒、熱2 種證型”。近期文獻中把類風濕性關節炎分為哈日、查干、阿拉嘎3 種證型的比較多。如：《蒙古學百科全書蒙醫卷》［32］及《蒙醫內科學》［33］中記載“奇蘇協日偏盛型、巴達干赫衣偏盛型、協日烏蘇偏盛型3 種證型”;《中國醫學百科全書- 蒙醫學》［34］中記載“赫衣偏盛型、巴達干偏盛型、協日偏盛型、奇蘇偏盛型4 種證型”。

近年來按照類風濕性關節炎的發病特點及病程，蒙醫學者對RA 的分型不盡相同。包迎春等［35］根據病程將類風濕性關節炎分為早期、進展期、晚期3 個階段。根據病因病機又將早期分為赫衣、協日、奇蘇、巴達干4 種證型;將進展期分為奇蘇協日偏盛型、巴達干赫衣偏盛型、黃水偏盛型3 種證型。馮艷花［36］將類風濕性關節炎分為哈日、查干、阿拉嘎3 種證型，采用蒙藥與傳統療法結合治療取得滿意的療效。格日勒等［37］將類風濕性關節炎分為赫衣偏盛型、巴達干偏盛型、協日偏盛型、奇蘇偏盛型4 種證型，進行辨證治療，提高了療效。

2.2 類風濕性關節炎蒙醫證候微觀研究：近幾年蒙醫學者已開始對RA 的微觀層面證候進行研究。黎明等［38］對類風濕性關節炎奇蘇協日偏盛型、巴達干赫衣偏盛型、黃水偏盛型3 種證型間的實驗室常規指標進行研究，結果表明類風濕性關節炎患者RF、ESR、CRP 在蒙醫辨證分型方面存在差異，為類風濕性關節炎蒙醫診斷及證型分類提供有效的科學依據。陳秀紅等［39］將類風濕性關節炎分為哈日、查干、阿拉嘎3 種蒙醫證型，并研究這3 種蒙醫證型間抗角蛋白抗體(AKA)的相關性，結果表明哈日、查干、阿拉嘎3 種證型中查干陶列證型的AKA 敏感性最高。

3 小結與展望

目前，中蒙醫對類風濕性關節炎證型客觀化已作了一些初步研究，取得了一定的成果。中醫學認為類風濕性關節炎臨床早期多見寒濕痹阻型和濕熱痹阻型的臨床特征，晚期易出現腎氣虛寒型、肝腎陰虛型和瘀血痹阻型的臨床特征。蒙醫學認為類風濕性關節炎早期多見熱型，如奇蘇協日偏盛型;晚期多見寒型，如巴達干赫衣偏盛型。理化指標如類風濕因子(RF)、抗瓜氨酸合成蛋白抗體(CPA)、白介素(IL)-1、腫瘤壞死因子(TNF-a)、抗核周因子(APF)等能反映類風濕性關節炎的病情活動程度，可以作為類風濕性關節炎辨證分型的客觀指標。理化指標與類風濕性關節炎的中蒙醫分型相關性研究，為治療類風濕性關節炎提供客觀依據、科學指導，并為臨床診療提供了實驗基礎。

類風濕性關節炎中蒙醫癥候證型大樣本、多中心、前瞻性研究，建立規范化、標準化、統一的證候診斷標準，已成為當前的一種重要研究趨勢。用現代科學理論和方法對中蒙醫學進行全面的研究，宏觀與微觀層面研究有機結合，加快中蒙醫藥學的現代化研究進程，使得中蒙醫學的理論、診療能夠用客觀依據來做出解釋，才能與世界接軌，與時俱進。

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