中國三級綜合性醫院綜合ICU呼吸機相關肺炎發病率的Meta分析

李強，陳珍初

皖南醫學院弋磯山醫院病案管理科，安徽蕪湖 241001

呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP），是指機械通氣48 h后至停用機械通氣、拔除人工氣道后48 h內發生的肺實質的感染[1]。近年來，隨著醫療機械通氣技術的迅速發展，VAP已經成為ICU患者最為常見的醫院獲得性感染（health care-associated infections,HAIs）。VAP約占所有醫院獲得性肺炎的一半以上[1]；國外文獻顯示，9%～27%的患者使用呼吸機后會發生VAP[2]，在ICU中是僅次于手術部位感染（surgical site infection,SSI）的第二大醫院感染類型。我國ICU-VAP監測起步較晚，大部分研究開展于三級綜合性醫院。現有的數據顯示，VAP在我國ICU發生率遠高于國外[3]，但缺乏大樣本、系統性的發病數據。為系統了解我國三級綜合醫院ICU-VAP發病情況，該研究擬采用Meta分析方法，綜合發表的ICU-VAP發生率數據，為防控ICU-VAP提供基線數據，現報道如下。

1 資料與方法

檢索2000年1月1日至今國內有關三級綜合性醫院綜合ICU呼吸機相關肺炎目標性監測相關的所有研究，提取有關數據：包括作者姓名、發表時間、監測時間、監測人數、VAP發生率等重要信息。檢索數據庫為中國知網、醫學萬方、維普數據庫和PubMed等。檢索詞設定為“綜合醫院”“重癥監護病房（intensive care unit,ICU）”“目標性監測”。納入文獻需為前瞻性監測研究，且提供研究時段監測總人數、使用呼吸機天數、VAP發生例數等重要數據。VAP發生率=（監測時段使用呼吸機病人中肺炎人數/使用呼吸機總天數）×1000‰[4]。結果共有5篇研究[5-9]符合納入標準，見表1。其中有一篇研究統計了4個監測時段的VAP發生率情況，考慮到不同時段監測方法、醫療環境等因素可能對結果造成影響，我們并未將不同時段VAP發生率進行合并，而是按不同研究進行分析。

運用R 3.1.2軟件進行率的Meta分析。異質性檢驗采用Q檢驗，若納入研究間異質性較小，即I2≤50%（P＞0.1），選擇固定效應模型合并數據；反之，若異質性較大（I2＞50%，P≤0.1）[10]，則合并數據選擇隨機效應模型。

2 結果

該研究共納入5篇研究，共8個監測時段的VAP發生率，基本資料見表1。研究間異質性檢驗結果顯示，I2=92.5%，PHeterogeneity＜0.001，異質性較高，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，合并8組VAP發生率后，VAP合并發生率為 24.8‰（95%CI:18.3‰～31.3‰），見圖1。8個時間段，監測總人次為6825人次，呼吸機總使用天數為30270床日。

表1 三級綜合醫院ICU-VAP發病率Meta分析納入研究一般情況

圖1 呼吸機相關肺炎發生率Meta分析森林圖

3 討論

呼吸機相關肺炎（VAP）是重癥監護病房（ICU）三種導管相關感染（導管相關血流感染、導尿管相關泌尿道感染、呼吸機相關肺炎）中最為常見的類型。ICU-VAP發生不僅會使患者住院時間延長，還會致使抗菌藥物大量使用，導致醫療費用顯著增加和醫療資源嚴重消耗。美國CDC早在1988年就對醫院獲得性感染（HAI）做出了詳盡的定義，而且給出了如何系統監測三種導管相關感染包括VAP的方法[11]。我國引入較晚，將三種導管相關感染監測稱之為“三管監測”。三管發生率一般有兩種計算方式：第一種分母為插管人數；第二種是將分母定為插管總日數，計算千日插管發生率（‰），即發病密度。發病密度能夠較好的反應監測時段VAP發病強度，具有較好的可比性。國外監測數據顯示，VAP發生率在1.2～8.5/1000插管日之間[12]，插管后最初5 d內發生VAP的危險性最大，中位發生時間為插管后3.3 d[13]。

該研究運用Meta分析方法，綜合了近年來我國發表的有關綜合醫院綜合ICU-VAP發生率數據，系統評價ICU-VAP發病率，旨在與國外進行對比，并為防控ICU-VAP提供基線數據。結果綜合了5篇研究8個監測時段的VAP發生率數據，Meta分析顯示，VAP綜合發生率為24.8‰（95%CI:18.3‰～31.3‰），遠遠高于國外的數據（1.2～8.5/1000插管日）[12]。表明我國綜合ICU-VAP防控工作任重而道遠。另外，通過Meta分析結果我們發現，5篇納入文獻8個時段的VAP發生率間存在很大異質性（I2=92.5%），這可能與不同研究的監測手段方法、ICU環境、病人診療等因素存在差異有關。筆者認為需加強ICU三管感染率監測方法的培訓，統一質控可能會使數據更接近真實，結果更具有外推性。

總之，提高醫療質量、保證患者安全，是現階段醫療改革的一項重要目標。針對綜合醫院ICU如此之高的VAP發生率，有關部門必須行動起來，加大VAP監測及防控力度，為ICU營造一個放心安全的醫療環境。

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