手術治療脛骨Pilon骨折18例體會

杜朝陽 黃其軍

（河南省信陽市平橋區中醫院骨外科，河南 信陽 464094）

手術治療脛骨Pilon骨折18例體會

杜朝陽 黃其軍

（河南省信陽市平橋區中醫院骨外科，河南 信陽 464094）

目的 探討脛骨Pilon骨折的治療方法。方法 回顧分析18例患者的臨床資料、結果，本組18例均得到隨訪。隨訪時間6～24個月，愈合時間4～10個月。結果 并發癥：切口皮緣壞死2例，術后2周植皮覆蓋創面后愈合，淺表感染1例，撤除外固定架，更換管型石膏3個月愈合。踝關節僵直1例，療效按Mazur等制定的踝關節功能評分標準進行評定，優8例、良5例、可4例、差1例，優良率72%。結論 合理選擇手術時機，術中細致復位腓骨、脛距關節面并給予堅強固定，術后早期功能鍛煉是患者康復的關鍵。

脛骨Pilon骨折手術治療；術后功能鍛煉；創傷性關節炎

Pilon骨折是指波及負重關節面與干垢端的脛骨遠端骨折[1]，多為高處墜落等縱向的壓縮暴力造成脛骨遠端的損傷，目前尚沒有明確的定義，一般指脛骨遠端波及脛距關節面的粉碎性骨折，常合并有腓骨下段骨折和嚴重的軟組織損傷，脛骨遠端骨折又包括內，外，前，后緣及踝關節面的粉碎性骨折，傳統保守及傳統手術處理不當，容易引起筋膜間隔綜合征[1]，骨折延遲愈合不愈合，創傷性關節炎，踝關節功能障礙嚴重影響以后的生活質量。我院2003年至2013年對18例脛骨Pilon骨進行手術治療，效果滿意，總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組18例，男13例，女5例，年齡18～60歲，隨訪時間6～24個月，采用Rüedi和Angower分型[1]Ⅱ型7例，Ⅲ型11例，合并血管神經損傷無。

1.2手術方法：當接診患者后首先檢查患肢有無血管神經損傷，觀察軟組織狀況及足部結構的感覺及運動功能，再結合X線片、CT片與損傷機制相結合綜合評判，CT重建能很好的顯示骨折的形態，骨折塊的數量及移位程度，矢狀位和冠狀位能更真實的顯示復雜的骨折，以便更好的制定術前計劃。18例Ⅱ、Ⅲ型患者均采用手術治療遵循AO/AISF原則[2]，一期手術重建[3]：①重建腓骨；②重建脛骨關節面；③自體松質骨或皮質松質骨移植；④支持接骨板的支撐，踝關節早期活動。手術切口：小腿外側腓骨后緣切口及小腿前內側彎向內踝的切口，兩切口至少相距7 cm以上，先解剖復位腓骨下段骨折予以鋼板螺釘堅強固定，再重點顯露脛骨遠端關節面骨折，復位內踝，前外側和后唇三個主要骨塊，其次對于干垢端骨缺損處予以自體髂骨移植，繼而用三葉草形接骨板及松質骨螺釘在脛骨的內側或前側固定連接干垢端和骨干。若前外側粉碎嚴重并內踝骨折，也可在前外側采用1/3管狀接骨板、Lc-Dcp 3.5 cm接骨板或微型板，內踝用拉力螺釘固定，保證切口皮緣無張力，如前外側及后唇骨塊大術中單用螺釘固定或用細克氏針臨時固定C臂透視骨折對位良好，用空心釘擰入拔除克氏針更易于操作。對于合并有下脛腓聯合分離，在脛腓聯合平面2～3 cm處利用腓骨固定鋼板孔平行于踝穴外傾15°角向脛骨打入一枚皮質骨螺釘，術后6周取出。對于合并有腓骨下段骨折和嚴重軟組織挫傷者，麻醉下先行跟骨牽引消毒鋪巾后僅行腓骨內固定，恢復下肢長度，C臂引導下雙手掌擠壓脛骨骨折處，配合鋼針撬撥使骨折復位關節面平整，以單邊外固定架固定，急診或難以外固定的術后患肢置于托馬斯架上踝關節中立位牽引3～4周，早期跖屈背伸踝關節，及時床邊復查X線片，觀察骨折對位情況3～4周后行小腿石膏管型牽引針外固定2個月解除石膏外固定后功能鍛煉。

1.3術后治療：鋼板螺釘堅強固定術者拔除引流后即開始功能鍛煉：螺釘加石膏外固定者術后6～8個月，外固定架8～10個月拆除，盡可能縮短固定時間，早期鍛煉，勤隨訪指導患者主動鍛煉，同時輔以中藥制劑等。

2　結果

按Mazur等制定的踝關節功能評分標準評定，優8例、良5例、可4例、差1例，優良率72%。

3　討論

3.1手術時間選擇：目前脛骨Pilon骨折沒有明確定義，不等同于普通的三踝骨折，手術時間選擇上有爭議，術后并發癥的發生率與損傷的機制、手術干預有關，我們的體會是對于閉合性骨折軟組織損傷程度較輕，肢體腫脹不明顯者，6～8 h內急診手術，術時控制在2 h左右。對閉合性骨折軟組織腫脹嚴重者先行跟骨牽引5～7 d腫脹消退后再手術。對于開放性骨折先行急診清創縫合后，再行跟骨牽引，視軟組織創面愈合情況再處理骨折。

3.2手術方式選擇：脛骨Pilon骨折的特征決定臨床治療的困難性和特殊性，多數病例采用一期標準手術，少數分步延期7～14 d后手術。術中解剖復位腓骨下段骨折，目的在于恢復肢體長度，維持肢體的力線并有利于術中脛骨關節面的復位。本組18例腓骨骨折全部采取了解剖復位，堅強內固定，根據軟組織不同條件、骨折類型、粉碎程度，采取不同的內固定方式，盡量選擇損傷小、復位好、固定簡便牢固促進骨折愈合的方法。對于低能量損傷的Ⅱ、Ⅲ型骨折，我們行切開復位內固定，重點是復位內踝、前外側、后踝、三個主要骨折塊，盡量避免在脛骨下端內側放置內固定植入物，對Ⅱ、Ⅲ型有關節面存在壓縮，在復位時進行關節面重新組裝，往往有明顯的骨缺損，必須取自體髂骨或異體同種骨植骨，選用1/3管或微型板固定，達到滿意復位恢復踝關節面的正常解剖關系。而對于軟組織條件差的的復雜性或開放性骨折，充分有效的利用內固定與外固定架、骨牽引相結合的固定方法，必要時二期完成切開復位內固定術。

3.3早期功能鍛煉：術后根據不同的固定方式早期主動功能鍛煉，同時輔以中藥內外兼治，可有效減少骨折不愈合、創傷性關節炎、關節退行性病變的發生。總之合理選擇手術時機，術中細致復位腓骨及脛距關節面并能堅強固定，術后早期功能鍛煉是患者康復的關鍵。

[1] 王亦璁.骨與關節損傷 北京 人民衛生出版社2006:1469-1475.

[2] 邱貴興,戴尅戎.骨科手術學 北京 人民衛生出版社 2005:354.

[3] [瑞士]Thomas P.RUedi,[英]william M.Murphy,戴尅戎,等.王滿宜骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2005:540.

R683.42

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1671-8194（2015）36-0133-01