小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣修復小腿及踝關節軟組織缺損的臨床體會

李傳文

（吉林省遼源市中心醫院手外科，吉林 遼源 136200）

小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣修復小腿及踝關節軟組織缺損的臨床體會

李傳文

（吉林省遼源市中心醫院手外科，吉林 遼源 136200）

目的 探討小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣修復小腿及踝關節軟組織缺損的臨床效果。方法 回顧性分析我科2011年1月至2014年6月在小腿后外側設計逆行帶腓腸神經營養血管的筋膜皮瓣的效果，本組對28例小腿及踝關節軟組織缺損病例進行此方法修復，皮瓣血管蒂長度最長15 cm，皮瓣面積最大可達16 cm×12 cm。結果 本組26例皮瓣完全成活，2例遠端皮緣淺表壞死。隨訪4～23個月，皮瓣質地滿意。結論 小隱靜脈腓腸神經蒂逆行島狀皮瓣血供可靠，操作簡便，不犧牲小腿主要動脈，不吻合血管，且皮瓣成活率高，可做為小腿下段及踝關節軟組織缺損的合適供區。

腓腸神經；皮瓣；修復外科手術

小腿中、下段和踝關節軟組織較少，并且供應血運較差，一旦受到外界的侵襲極易導致損傷，且在外傷后部分組織的外露導致感染難以愈合，創面皮膚治療較困難，皮膚組織的修復問題一直是臨床棘手的問題。本組統計2011年1月至2014年6月我們科室采用小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣修復小腿下段及踝關節軟組織取得理想的效果。

1　資料與方法

1.1一般資料：2011年1月至2014年6月統計，男性21例，女性7例，年齡在18～67歲，平均35.8歲。車禍14例，鋼纜絞傷2 例，燒、燙傷5例，砸傷4例，其他3例。受傷部位及面積: 內踝部4例，外踝8例，后踝部2例，小腿下段14例，損傷皮瓣面積為16 cm×12 cm～8 cm×6 cm，10 cm×10 cm以下12例，10 cm×10 cm以上18例，28例患者均伴有組織外露，左下肢10例，右下肢18例。

1.2手術方法：根據患者全身情況選取麻醉方式，本組2例采用全身麻醉，26例患者采用硬膜外麻醉，患者手術采取俯臥位，麻醉后擴創清除壞死組織， 在止血帶控制下進行皮瓣規劃。

手術中依據創面定皮瓣大小，在外踝與跟腱中點連線腘窩中點，以此為取皮瓣的中軸線，然后以外踝上方約6～7 cm處做為血管蒂的旋轉點，確定血管蒂的長度，腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復軟組織缺損時，旋轉點高度[1-2]學者們一直在研究，文獻中有將旋轉點定在外踝上6 cm甚至更高，也有定在低位1 cm。依缺損部位受區的形態大小設計皮瓣，皮瓣面積應略大于缺損部位的面積，最好形成無張力覆蓋創面，以免影響血運。

本組手術操作采取逆行分離法，首先切開皮瓣外側緣，在肌膜下分離，切開外側緣可將腓腸神經外側支一并切取于皮瓣中，顯露小隱靜脈尋找腓腸神經內側支，注意邊切邊以細絲線將肌膜與皮膚隨時縫合固定，防止二者分離，如切取深筋膜中神經血管可先行夾閉觀察皮瓣的變化，重點觀察色澤、溫度的情況，如已分離進入肌肉中可觀察血管蒂是否太短不能到達缺損部位，根據情況決定是否放棄手術，以免強行努力造成手術失敗。

28例手術均成功取皮瓣，皮瓣近端游離翻起后觀察神經血管，小隱靜脈遠端保留3～4 cm寬蒂并向下分離至外踝上6 cm，松止血帶檢查皮瓣血運情況，如血運不好需尋找原因，檢查蒂部是否扭轉和皮下隧道是否緊張，用溫鹽水紗布熱敷皮瓣，注意室溫不易過低，以免患者低體溫，室溫要在25 ℃左右，保持皮瓣血運良好，將皮瓣從明道或經隧道旋轉至創面。

2　結果

2011年1月至2014年6月我們科室28例手術中順利，手術后26例完全成活，創面一期愈合，皮瓣外形質地良好，功能滿意。2例碾壓踝關節傷患者手術去除明顯壞死組織，術后遠端皮緣淺表皮膚壞死，清創換藥后愈合。

28例患者3、6、12個月隨訪，26例患者小隱靜脈腓腸神經逆行島狀皮瓣質地、彈性、色澤良好，2例稍差。有9例患者在手術術后足外皮膚感覺有不同程度麻木，感覺較遲鈍，在我們進行定期3、6、12個月隨訪中發現有不同程度的恢復，肢體功能外觀較滿意。

3　討論

小腿中、下段和踝關節解剖軟組織少，血供差，臨床中外傷導致軟組織缺失較為常見，腓腸神經營養血管皮瓣設計簡單，同時血供豐富，不犧牲主干血管，且能形成較長皮瓣修復足近中段甚至遠段缺損[3]，手術省時、易行，不犧牲主干血管，成活率高，效果可靠。

Masqelet[4]提出皮膚的三種血供來源：①直接皮膚動脈；②分支動脈；③皮神經血管。

通過國內外醫師解剖學研究發現每一皮神經均有動脈和靜脈伴隨，腓腸神經的動--靜脈系統屬多源性血供，研究發現腓腸神經除了供給自身的營養還供給附近皮膚組織神經營養，同時與小隱靜脈伴行，在踝上5～6 cm處與腓動脈形成交通支，逆行皮瓣靜脈回流歸于深靜脈系統，本組處理血管蒂時，盡可能保留皮下深筋膜組織，最大程度的提高成活率，血管皮瓣在臨床中廣泛應用，國內學者鐘世鎮等[5]分別報道了腓腸神經的營養血管與皮膚血供的關系及腓腸神經的血供來源和分布形式，筆者根據臨床觀察也贊同提倡該皮瓣的應用普及。

本組28例手術觀察伴行腓腸神經的血管1～3支作為皮瓣的主要營養血管，另外還有交通支、深筋膜皮支參與皮瓣的血供，切皮瓣操作時盡量保護外踝上方的血管穿支，一般保留3～4 cm皮瓣蒂部以免影響皮瓣血供，本組28例輕度腫脹、潮紅16例，中度8例，4例較重，7～14 d后腫脹消退，平均10.5 d，未出現水泡，充分的蒂部保障了皮瓣血供和靜脈回流。手術注意處理血管蒂部時盡可能保留皮下組織中的血管網，皮瓣可翻轉到達小腿中下1/3至足的前中部，小腿皮瓣修復可走暗道，足部修復要明道，劃定皮瓣范圍，確定皮瓣切取大小，注意觀察腓腸神經，修復縫合張力不宜過大，不可勉強縫合以免致蒂受壓導致供血障礙，足背、內外踝處盡可能游離出皮神經，因這些部位如果無感覺易造成接觸摩擦受損，并不易愈合，所以盡量要與腓腸神經斷端吻合，恢復基本感覺，縫合引流包扎傷口。

手術術后需嚴密觀察患肢血運情況，治療期間注意要保持病房內干凈、整潔、通風，囑咐患者要禁煙、酒，不要下床活動，注意情緒穩定、遵醫囑，患者肢體要保持一定溫度避免受涼，維持合適溫度有利于血運，囑患者抬高患肢，手術后2 d觀察傷口情況可拔除引流條，本組術后28例患者均給予靜滴活血化瘀藥物等一般抗凝治療。

小隱靜脈腓腸神經蒂逆行島狀皮瓣血供可靠，優點比游離皮瓣損傷小，手術操作簡單，不破壞主干血管，不犧牲小腿主要動脈，不需吻合血管，皮瓣比例合乎生理狀態，皮瓣成活率高，范啟中發現皮瓣的供血動脈即窩外側皮動脈和脛后動脈皮穿支解剖恒定[6]，對供區外觀及功能無不良影響，臨床上便于手術開展，可做為小腿下段及踝關節軟組織缺損的合適供區，總之，該皮瓣的好處有其他皮瓣不可替代性，是臨床手術較為理想的方法。

[1] 李自力,肖向陽,嚴曉寒,等.超長腓腸神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣移植修復足底軟組織皮膚缺損[J].中國修復重建外科雜志, 2007,21(2):209-210.

[2] 張發惠,謝其揚,鄭和平,等.腓腸神經—小隱靜脈營養血管遠端蒂皮瓣動脈穿支的應用解剖[J].中國修復重建外科雜志,2005, 19(7):501-504.

[3] 戰杰,姚陽,石強.低旋轉點超大腓腸神經營養血管皮瓣的臨床應用[J].中國修復重建外科雜志,2007,21(4):356-358.

[4] Masquelet AC.Discussion[J].Plast Reconstr Surg,1995,96(2):406-407.

[5] 鐘世鎮,徐永清,周長滿.皮神經營養血管皮瓣解剖基礎及命名[J].中華顯微外科雜志,1999,22(1):37.

[6] 范啟中,王成琪.現代骨科顯微手術學[M].北京:人民軍醫出版社,1995:201-205.

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1671-8194（2015）36-0161-02