重視災害中創傷緊急救治技術的規范性

張連陽，郭慶山

重視災害中創傷緊急救治技術的規范性

張連陽，郭慶山

災害救援中最關鍵的是針對傷員的醫學救援。自2008年四川汶川地震救援以來，我國政府、軍隊及各醫院等災害醫學救援積累了豐富經驗，尤其是在衛勤組織管理、機動醫療隊建設、傷員院內救治和轉運等方面進步巨大，但各級救援力量缺乏明確的救治技術規范，導致重復建設、資源浪費和并發癥發生率較高等。本文以地震為例，闡述災害中創傷緊急救治的特殊性、常見問題以及災害中開放性創傷救治的基本策略和技術，包括挽救生命第一，開放傷傷口評估、清創、包扎、抗生素應用、48 h后再次評估傷口和專科醫師會診等。

災害救援；創傷；緊急救治；技術規范

災害救援中最關鍵的是針對傷員的醫學救援。災害中創傷緊急救治是在災害環境中，由現場急救人員（包括機動醫療隊）實施的挽救生命，降低并發癥發生率等救治措施。自2008年四川汶川地震救援以來，我國政府、軍隊及各醫院等災害醫學救援積累了豐富經驗，尤其是在衛勤組織管理、機動醫療隊建設、傷員院內救治和轉運等方面進步巨大，但各級救援力量缺乏明確的救治技術規范，導致重復建設、資源浪費和并發癥發生率較高等。2014年11月在福建福州召開的新一屆中華醫學會災難醫學分會常委會，啟動了災害現場醫學救援技術專家共識編撰工作。基于此背景，本文以地震為例，闡述災害中創傷緊急救治技術的規范性問題，主要包括現場和機動醫療隊的開放性創傷救治技術。

1 災害中創傷緊急救治的特殊性

地震中傷員死亡的原因包括窒息、擠壓傷、顱腦傷、頸部損傷、軀干傷及低血容量性休克[1]。其中開放傷傷口通常被不同的外界微生物和異物長時間的持續污染，被擠壓后變性、失活的組織成為細菌生長和侵襲的中介，此類傷口存在較高的感染并發癥風險。救援人員多數來自醫院，由于臨床專業劃分越來越細，缺乏“全外科”的創傷醫師，災害救援實戰經驗嚴重不足，可能不具備災害中開放傷處理的能力和經驗，能獲得的資源和設備有限，在緊張、混亂的環境中又必須實施緊急救援。

2 災害中創傷緊急救治中的常見問題

在地震現場，機動醫療隊救治包括自救、互救和專業救援等。以往多次災害救援表現出多種問題，如對擠壓傷等特殊傷情缺乏認識；缺乏必要的現場急救設備和器械；違反診療操作常規，在衛生條件簡陋和醫療資源嚴重不足的情況下，盲目手術、盲目穿刺、盲目插管等，導致感染發生率較高，后期治療帶來一定困難；首次醫學救治時間普遍較晚，污染重，感染發生率高，肢體截肢率高[2]。其中，較為突出的是對開放傷的緊急處理，由于缺乏災害環境下開放傷緊急處理的指南或規范，部分救援人員誤認為傷口應該關閉才能使之痊愈，導致不當的處理[3]。不僅占用了有限的救援資源，還增加了傷口并發癥，引起更大范圍的感染，后期需要更廣泛的切除壞死組織或更高平面的截肢，甚至發生本可避免的全身膿毒癥及臟器功能損害[4]。

3 災害中開放性創傷救治的基本策略和技術

創傷緊急救治都應遵循挽救生命第一的原則，遵循“ABC”法則，包括采用初級生命支持和高級生命支持技術，評估傷情，氣道堵塞、張力性氣胸等危及生命的損傷必須現場處理，否則將失去救治的機會或增加臟器損害等并發癥的發生率[5]。

對于出血首先應采用直接壓迫控制出血，如果無效，則應使用止血帶，并記錄使用時間，上肢1 h、下肢1.5 h去除或放松1次（30～60 s），放松時應持續直接壓迫。

開放傷傷口評估，重點是損傷肢體的遠端功能、是否伴隨骨折、傷口基底組織情況，判斷是否進一步探查傷口和固定包扎。有條件的情況，應在受傷后6 h內在麻醉狀態下進行傷口清創，術中應進一步暴露評估傷口，并清除嚴重污染、無生機組織，取出異物，仔細評估存留組織，如果異物數量眾多不可能或難以取出，可以保留少量小的、異物碎片在軟組織內。傷口沖洗是減少細菌數量的重要措施，應使用3000～9000 ml的生理鹽水，加熱到體溫的程度，可清除凝血塊、異物、壞死組織，并最大限度稀釋組織中的細菌數量。應避免在傷口中使用“稀釋”的復合碘消毒液等消毒劑溶液，各種消毒劑都可能損害傷口表層、深層組織，導致組織變性，損害成骨細胞，影響傷口、骨折愈合，甚至增加感染的風險。通過清創術將壞死的、含氧量低、感染的傷口轉變為有活力的傷口[6-8]。在災害緊急救治階段，尤其是醫療資源相對不足時，對于開放傷應保持傷口開放，用濕敷料填充傷口（最好是鹽水紗布），并用清潔的干燥敷料包扎，在敷料上標記地點、日期、時間、主要操作、實施者和下一步計劃。負壓封閉治療可有效用于開放傷治療，推薦在GustiloⅡ型及以上開放性骨折中一期清創處理時常規使用負壓封閉治療。如果遠端脈搏消失，或存在遠端肢體缺血表現，應考慮行筋膜切開術；臨床檢查和壓力測量有助于救治決策。

懷疑或證實骨折時，應使用夾板固定。對于肢體開放傷，包扎后應抬高制動。對于擠壓傷應實施積極的液體復蘇，并用碳酸氫鹽堿化治療。應恰當應用破傷風免疫球蛋白和類毒素。此類傷口發生感染機會極大，GustiloⅠ型骨折感染率≤2%；2%＜Ⅱ型骨折感染率≤10%；10%＜Ⅲ型骨折感染率≤50%。如果后送延遲，傷后3 h內應給予單劑量口服、靜脈或肌肉注射抗生素。血流動力學不穩定的患者，靜脈推注抗生素優于肌肉注射。僅累及軟組織的小傷口＜2 cm可不行外科處理（放射線證實沒有骨折，未累及關節或血管，沒有胸膜和腹膜穿透），未感染時采用單劑量抗生素治療。應針對G+球菌選用抗生素，避免針對G-球菌選用抗生素。對于伴骨折的四肢損傷使用第一代頭孢菌素，不推薦針對G-球菌使用。如果是多發傷，根據污染最重的部位選擇抗生素（腹部＞面部＞中樞神經系統＞眼部＞四肢）。美軍對于開放的四肢損傷，首選莫西沙星400 mg口服，候選方案為左氧氟沙星500 mg口服；腹部穿透傷、休克、不能耐受口服藥物者，則首選厄他培南1 g靜脈注射或肌肉注射，候選方案為頭孢西丁2 g靜脈注射或肌肉注射。避免過度的廣譜抗生素，療程應盡量短，開放性頜面部骨折、穿透傷確定性清創后應用24 h；軟組織損傷、開放性骨折應用72 h[11]。

對于開放傷應在48 h后再次評估傷口。無傷口感染可確定性關閉傷口；有傷口感染、壞死或持續污染，則需再次清創或進一步切除。對于傷口仍然不能關閉、復雜骨傷、兒童復雜傷口或需要作出截肢和終止救治決策等情況時，應請創傷外科或骨科醫師會診確定。

災害救援不等同于平時的院前創傷救治，如醫療資源緊缺、短時間內出現大量的傷員、醫療救援人員面臨次生災害威脅等。除了本文所述的開放傷緊急救治應遵循的策略和技術原則外，對閉合性骨折應堅決避免行切開復位內固定術，因為此種行為的后果是進一步侵占了有限的醫療資源，或降低了診療操作的技術標準，導致傷口感染率高達68.8%[12]。

[1] Peek-Asa C，Kraus JF，Bourque LB，et al.Fatal and hospitalized injuries resulting from the 1994 Northridge earthquake[J].Int J Epidemiol，1998，27（3）：459-465.

[2] 王正國，張連陽.汶川特大地震醫學救援的經驗教訓與發展建議[J].解放軍醫學雜志，2009，34（2）：121-124.

[3] Prasartritha T，Tungsiripat R，Warachit P.The revisit of 2004 tsunami in Thailand：characteristics of wounds[J].Int Wound J，2008，5（1）：8-19.

[4] Wuthisuthimethawee P,Lindquist SJ,Sandler N, et al.Wound Management in Disaster Settings[J]. World Surg,2014Aug 2.[Epub ahead of print]

[5] 張連陽.創傷救治損害控制中應避免的錯誤[J].創傷外科雜志，2011，13（2）：100-102.

[6] 中華醫學會創傷學分會創傷急救與多發傷學組、創傷感染學組，組織修復學組.創面局部用藥防治感染規范[J].中華創傷雜志，2013，29（10）：905-907.

[7] 張連陽.“創面局部用藥防治感染規范”解讀[J].中華創傷雜志，2013，29（10）：908-910.

[8] Flow Investigators.Fluid lavage of open wounds（FLOW）：design and rationale for alarge,multicenter collaborative 2-3 factorial trial of irrigating pressures andsolutions in patients withopenfractures.BMC Muscu loskelet Disord.2010;11:85(http:// www.biomedcentral.com/1471-2474/11/85).

[9]Hospenthal DR，Murray CK，Andersen RC，et al. Guidelines for the Prevention of Infection After Combat-Related Injuries.J Trauma.2008，64（3 Suppl）：S211-S220.

[10]羅 飛，王序全，周 強，等.汶川大地震中傷員階梯救治原則探討[J].中華創傷雜志，2008，24（8）：583-586.

（收稿：2015-01-03修回：2015-01-11編校：齊 彤）

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A

2095-3496（2015）01-0002-03

國家科技支撐計劃“創傷救治新技術研究及集成示范”(2012BAI11B01)；國家科技惠民計劃“面向重慶典型區縣常見傷病適宜技術的示范應用”（2013GS500101）；全軍后勤科研計劃重點項目“戰傷后膿毒癥的預警診斷及早期綜合干預策略的應用研究”（BWS11J038）

400042重慶，第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所全軍戰創傷中心，創傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室（張連陽，郭慶山）

郭慶山，E-mail：dpzhangly@163.com