淺議《傷寒論》陽明證候辨之“初硬后溏”

淺議《傷寒論》陽明證候辨之“初硬后溏”

鄭利欽

(廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣東 廣州 510405)

【關鍵詞】《傷寒論》；陽明證候；初硬后溏

《傷寒論》第191條言：“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不利故也?！薄秱撝v義》[1]對此解釋為“……寒性凝滯收斂，欲將胃腸不化之水谷結聚成瘕，而水濕有余尚未完全結硬，是以大便初硬后溏，欲作固瘕。”乍一看，此解釋甚是合理，且大多數醫家與學者也都認可此機制，但經仔細推敲，尚覺牽強不妥。筆者認為，陽明證候辨所述大便“初硬后溏”，實為腸熱胃寒，且為胃中冷，腸稍燥，而非僅胃中寒冷。理由有三。

胃中冷，腸稍燥符合本臟病理表現

脾喜燥而惡濕。脾之所以喜燥惡濕，是與其主運化水濕的生理功能有密切關系。脾胃在五行中屬土，但按陰陽來分類，脾為陰土，胃為陽土。脾的陽氣易衰，陰氣易盛，脾又主運化水液，然寒濕侵犯人體，最易傷害脾陽。脾陽虛衰，不僅可引起寒濁內困，還易引起寒濕外襲。故《臨證指南醫案》說：“濕喜歸脾者，與其同氣相感故也。”

大腸屬手陽明經，其主傳化糟粕，主津功能全靠腸中之氣與燥化功能。大腸接受食物殘渣，吸收津液而燥化成糞便排出體外。其吸收的津液經脾氣傳輸全身，部分則經三焦下滲至膀胱形成尿液。若大腸主津的功能受熱所傷，消耗津液，而致大便秘結。

胃中冷，腸稍燥既合陽明病總綱又合中寒之證

“陽明之為病，胃家實是也。”此為陽明病總綱?！拔讣摇闭邽槲浮⒋竽c、小腸的統括，即《靈樞·本輸》所曰：“大腸小腸皆屬于胃”。此處對陽明病的病理表現進行了概括：①燥熱未與腸中積滯相結，以身大熱、口大渴、大汗出、不惡寒反惡熱、脈洪大為主要癥狀。②燥熱與腸中積滯相結，以潮熱、譫語、手足濈然汗出、腹脹滿疼痛拒按、不大便、脈沉實有力為主要癥狀。由此可知，條文191條所論大便初頭硬已表現積滯堅結之癥，當屬燥熱與腸中水谷相結而致。

陽明中寒者，雖概括為胃陽虛損，運化無權，飲食不入，但以《傷寒論》的寫作手法特點看，凡條文句首冠以六經之名，即言在本證的基礎上而并見或兼見他癥，第191條既然冠以陽明病，則非僅述胃中虛冷或真冷之癥，而應還有腸中燥熱之機，只是胃中虛冷或真冷之癥相對腸中燥熱更為明顯，而忽略對燥熱的論述。如張隱庵在《傷寒論集注·陽明篇》所言：“初硬者，感陽明之燥氣，后溏者，寒氣內乘也?！奔又瓣柮鳌狈仟氈肝福菍ξ?、脾、大腸、小腸的統括，191條中所指的“陽明”，恐為偏義于受納之胃，而非為統括胃、脾、大腸、小腸的陽明。

以胃中冷，腸稍燥解釋病理機制更通

胃中冷，或因胃陽不足復感寒邪，或因中焦陽虛而寒從中生。脾胃為中焦之土，主受盛運化，當中焦陽虛或受寒，便運化無權，腐熟無力而腸道不運，繼而寒濕中生，脾胃為濕所困，失其健運，濕與胃中未消化之水谷混雜，難以“游溢精氣”而直傳大腸，當遇腸中微有燥熱時，日久便從陽明燥化而成硬頭。但畢竟是中焦脾胃虛寒之證甚于大腸燥熱之證，故寒濕而生的未化水谷遠多于因燥熱干結的硬屎，而不是形成典型的脾胃虛寒、大便稀溏或陽明腑實、燥屎堅結。

綜上所述，僅以胃中冷，寒性收斂使大便初頭硬后溏不妥之理已明，而應為胃中冷，腸中稍燥而致之。

參考文獻

[1]李賽美，李宇航. 傷寒論講義[M]. 第2版，北京：人民衛生出版社，2012：169.

收稿日期(2015-01-06)