晚期早產兒及足月兒與胎齡<35周早產兒呼吸窘迫綜合征臨床分析

王美卿，宋 旸

(1.浙江省蘭溪市人民醫院，浙江 蘭溪 321100；2.西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科，陜西 西安 710061)

晚期早產兒及足月兒與胎齡<35周早產兒呼吸窘迫綜合征臨床分析

王美卿1，宋 旸2

(1.浙江省蘭溪市人民醫院，浙江 蘭溪 321100；2.西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科，陜西 西安 710061)

目的 比較晚期早產兒及足月兒與胎齡<35周早產兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的特點，探討晚期早產兒及足月兒與胎齡<35周早產兒RDS的臨床特征的差異。方法 2011年12月至2013年12月在蘭溪市人民醫院住院的89例RDS患兒，按照胎齡分為胎齡≥35周的晚期早產兒及足月兒組(32例)和胎齡<35周早產兒組(57例)。就其發病危險因素、發病時間、治療及并發癥進行對比分析。結果 胎齡<35周早產兒RDS的危險因素主要為早產，晚期早產兒及足月兒RDS的危險因素主要為剖宮產(59.4%)，其次為窒息、胎糞吸入、母妊娠合并糖尿病等(χ2值分別為6.52、6.47、9.24、4.15，均P<0.05)。晚期早產兒及足月兒組出現臨床癥狀較胎齡<35周早產兒組晚(t=3.92，P<0.01)，開始應用持續正壓通氣(CPAP)或呼吸機的時間亦較晚(t=4.20，P<0.01)，而持續應用呼吸機的時間較胎齡<35周早產兒組長(t=2.27，P<0.05)；與胎齡<35周早產兒組相比更易并發氣胸(χ2=5.82，P<0.05)及持續肺動脈高壓(PPHN)(χ2=9.49，P<0.01)。結論 剖宮產、胎糞吸入、窒息、母妊娠合并糖尿病等是晚期早產兒及足月兒發生RDS的危險因素；晚期早產兒及足月兒出現呼吸窘迫的時間比胎齡<35周早產兒要晚，機械通氣時間較長，容易發生氣胸和持續肺動脈高壓。故積極地防治新生兒窒息、胎糞吸入，減少剖宮產可減少晚期早產兒及足月兒RDS的發生。同時要提高臨床醫生對晚期早產兒及足月兒RDS的認識，做到早診斷、早治療，改善其預后。

晚期早產兒；足月兒；胎齡<35周早產兒；呼吸窘迫綜合征；臨床分析

新生兒呼吸窘迫綜合征( respiratory distress syndrome，RDS)是早產兒肺發育不完善，肺表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)不足所致。肺表面活性物質一般在孕18～20周開始產生，緩慢增加，35～36周達到成熟水平。故以往的觀念認為，孕35周以后出生的新生兒發生呼吸窘迫綜合征的幾率很低，但近年來我們發現其發病率卻逐年增加，已引起廣泛重視。其臨床癥狀與早產兒由于肺發育不成熟、缺乏肺表面活性物質所致的RDS相似，但在發病危險因素、發病時間、治療及預后等方面有其特點。因此本研究選擇了2011年12月至2013年12月在蘭溪市人民醫院住院的89例RDS患兒作為研究對象，將晚期早產兒及足月兒與胎齡<35周早產兒RDS進行比較分析，了解其發病的危險因素、臨床表現及治療的特點、以及預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2011年12月至2013年12月在蘭溪市人民醫院住院的89例RDS患兒，按胎齡分為2組，胎齡<35周早產組(57例)和胎齡≥35周的晚期早產兒及足月兒組(32例)。RDS診斷標準[1]：①急性起病，出生不久即出現呼吸窘迫，表現為呼吸急促、發紺、鼻扇、吸氣三凹征陽性、呼氣呻吟等，一般吸氧無效，需要輔助通氣；②呼吸窘迫呈進行性加重；③胸部X線表現為雙肺普遍性透亮度降低，網狀、顆粒狀陰影，支氣管充氣征，重癥者為“白肺”；④除外引起呼吸窘迫的其他疾病。

2.2 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件，計量數據采用均數±標準差表示，計量資料比較用t檢驗，計數資料比較采用卡方(χ2)檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

晚期早產兒及足月兒組32例，男20例，女12例，入院時年齡35min～69h，胎齡35～41+2周，出生體重<2.5kg 4例，2.5～4.0kg 25例，>4kg 3例。胎齡<35周早產兒組57例，男34例，女23例，入院時年齡15min～3h，胎齡28+2～35周，出生體重≥2.5kg 4例，2.5～1.5Kg 32例，1.5～1.0kg 21例。所有患兒均予持續正壓通氣(CPAP)治療，有條件者征得家屬同意后應用PS(國產牛肺表面活性劑-珂立蘇，70～100mg/kg)，經CPAP治療后病情進展者使用氣管插管機械通氣。

2.2 兩組發病因素的比較

晚期早產兒及足月兒組中剖宮產19例，占59.4%，其中產程未發動即無宮縮剖宮產13例，占40.6%；出生窒息者15例，占46.9%；胎糞吸入者12例，占37.5%；母妊娠合并糖尿病5例，占15.6%。胎齡<35周早產兒組，早產為其發病的主要原因，其中剖宮產18例，占31.6%，其中產程未發動者4例，占7.0%；胎膜早破13例，占22.8%；窒息12例，占21.1%；胎糞吸入者6例，占10.5%。除胎膜早破外(χ2=2.51，P>0.05)，剖宮產、窒息、母妊娠合并糖尿病(χ2值分別為6.52、6.47、4.15，均P<0.05)、胎糞吸入(χ2=9.24，P<0.01)等因素均多見于晚期早產兒及足月兒，其中以剖宮產為主要危險因素，見表1。

2.3 臨床表現及治療情況的比較

胎齡<35周早產兒組在生后(4.1±3.6)h出現進行性呼吸困難、呻吟、青紫，晚期早產兒及足月兒組在生后(11.2±8.5)h出現臨床癥狀，出現臨床癥狀較早產兒組晚(t=3.92，P<0.01)；胎齡<35周早產兒組開始應用CPAP的時間為(8.2±6.5)h，晚期早產兒及足月兒組開始應用CPAP的時間為(25.4±18.7)h，開始應用CPAP的時間亦較胎齡<35周早產兒組晚(t=4.20，P<0.01)；胎齡<35周早產兒組有42例應用PS，其中8例病情進展改用氣管插管機械通氣，持續應用呼吸機時間(76.2±17.8)h，晚期早產兒及足月兒組有18例應用PS，其中12例病情進展應用氣管插管機械通氣，持續應用呼吸機時間(88.2±22.8)h，兩組相比差異有統計學意義(t=2.27，P<0.05)，見表2。

2.4 兩組并發癥的比較

晚期早產兒及足月兒組發生氣胸6例，胎齡<35周早產兒組發生2例，兩組差異有統計學意義(χ2=5.82，P<0.05)；晚期早產兒及足月兒組有8例發生持續肺動脈高壓，胎齡<35周早產兒組僅2例(χ2=9.49，P<0.01)；胎齡<35周早產兒組顱內出血較多，共發生19例，晚期早產兒及足月兒組4例(χ2=4.64，P<0.05)；敗血癥及肺出血的發生率兩組間無差異(P>0.05)。見表3。

3 討論

3.1 晚期早產兒及足月兒發生新生兒呼吸窘迫綜合征的危險因素

新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是引起新生兒呼吸衰竭和死亡的常見原因，多發于早產兒，但近年來晚期早產兒及足月兒RDS發病逐漸增加，且具有病情重、進展快和病死率高等特點[2]。國內有學者研究顯示男性、胎齡<39周、剖宮產尤其是無醫學指征的擇期剖宮產、出生窒息、胎膜早破、胎糞吸入和母妊娠期合并糖尿病等因素為足月兒RDS的危險因素[3-4]。本組資料顯示，除胎膜早破多見于胎齡<35周早產兒外，其他危險因素與文獻報道一致，其中剖宮產為主要危險因素，尤其是產程未發動的剖宮產。產程未發動的剖宮產患兒缺乏產道擠壓，導致肺液清除延遲，肺泡上皮細胞內的阿米洛利(amiloride)-敏感的Na+通道被破壞，過多肺液滯留，不利于新生兒肺擴張，從而引起PS合成、分泌減少，以及缺少宮縮應激導致內源性糖皮質激素分泌減少，不利于胎肺成熟及PS產生、分泌[5]。而出生時窒息導致的缺氧和酸中毒等可直接損傷肺泡Ⅱ型上皮細胞，降低PS的活性并使其釋放減少[6]。母親妊娠合并糖尿病使患兒存在高胰島素血癥，胰島素可抑制糖皮質激素的分泌，而糖皮質激素能促進肺表面活性物質的合成和分泌。而胎糞吸入的患兒，胎糞及其所含的自由脂肪酸可抑制PS的活性，同時肺泡發生強烈炎癥反應，使各種炎癥細胞在肺內聚集、激活，釋放細胞因子或炎癥介質，導致肺泡和肺間質滲出性肺水腫和肺泡Ⅱ型上皮細胞受損，最終發生RDS。

3.2 晚期早產兒及足月兒RDS的臨床特點

本研究顯示，晚期早產兒及足月兒組出現呼吸窘迫的時間比胎齡<35周早產兒要晚，開始應用呼吸機時間亦較晚。發病時間較晚可能與足月兒呼吸系統的代償能力相對較強，病初呼吸窘迫癥狀不明顯，當原有的PS耗盡而新產生的PS又相對不足(如由于低氧、感染等)時，才開始出現呼吸衰竭；加之臨床醫生對足月兒RDS認識程度不夠，容易忽視和誤診，待呼吸窘迫癥狀逐漸加重，胸片提示RDS時才做出診斷。這就要求臨床醫生需提高對足月兒RDS的認識，保持警惕，及早做出診斷和治療。晚期早產兒及足月兒組出現癥狀時間雖較胎齡<35周早產兒晚，但呼吸機治療時間卻較胎齡<35周早產兒組長。本組治療顯示胎齡<35周早產兒組有42例應用PS，其中8例病情進展改用氣管插管機械通氣，機械通氣使用率為19.05%，而晚期早產兒及足月兒組有18例應用PS，其中12例應用氣管插管機械通氣，機械通氣使用率為66.67%，明顯高于胎齡<35周早產兒組，提示其PS的治療效果沒有胎齡<35周早產兒好。可能是由于足月兒RDS的發病機制除PS缺乏外，還與各種原因如窒息、感染等導致的PS進一步消耗有關，表明在治療足月兒RDS時可能需要使用更大劑量的PS或多次使用。

表3提示晚期早產兒及足月兒組氣胸、PPHN的發生率較高，而胎齡<35周早產組顱內出血發生較多，此種差異可能與各自的生理解剖特點有關。足月兒呼吸代償能力較強，且呼吸機應用時間較晚，需要較高的呼吸機參數，而氣壓/容量傷、生物傷等又加重肺損傷，形成惡性循環，易發生氣漏、肺出血、呼吸機相關性肺炎等嚴重并發癥。足月兒肺小動脈中層平滑肌發育較完整，低氧、酸中毒時肺小動脈持續收縮而使肺動脈壓力升高、動脈導管開放，從而導致PPHN。

綜上所述，積極地防治新生兒窒息、胎糞吸入，減少剖宮產，可減少晚期早產兒及足月兒RDS的發生。同時要提高臨床醫生對晚期早產兒及足月兒RDS的認識，做到早診斷、早治療，提高患兒的成活率，改善其預后。

[1]Sweet D G, Czrnielli V, Greisen G,etal.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2010 update[J].Neonatology,2010,97(4):402-417.

[2]Liu J, Shi Y, Dong J Y,etal. Clinical characteristics，diagnosis and management of respiratory distress sydrome in full-term neonates[J].Chin Med J,2010,123(19):2640-2644.

[3]董慧芳,吉玲,白瓊丹,等.足月新生兒呼吸窘迫綜合征危險因素及肺表面活性物質療效評估[J].中國循證兒科雜志,2012,7(5):393-396.

[4]周英,趙婷,李明霞.足月兒急性呼吸窘迫綜合征發病影響因素分析[J].新疆醫科大學學報,2012,35(9):1244-1248.

[5]Verlzto G, Cogo P E, Balzani M,etal.Surfactant status in preterm neonates recovering from respiratory distress syndrome[J].Pediatrics,2008,122(1):102-108.

[6]Nicole P, Sailesh K. Pathophysiology of respitatory distress syndrome[J].Peadiatr Child Health,2008,19(5):153-157.

[專業責任編輯：艾 婷]

Comparison of clinical characteristics of respiratory distress syndrome between gestational age <35w premature neonates and term and late-preterm neonates

WANG Mei-qing1, SONG Yang2

(1.People’sHospitalofLanxiCity,ZhejiangLanxi321100,China; 2.DepartmentofNeonatology,FirstAffiliatedHospitalofMedicalCollege,Xi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To compare the clinical characteristics of respiratory distress syndrome (RDS) between gestational age<35w premature neonates and term and late-preterm neonates and the differences among them.Methods Eighty-nine cases of RDS admitted in People’s Hospital of Lanxi City during the period of December 2011 to December 2013 were divided into two groups: term and late-preterm neonate group (gestational age≥35w, n=32) and gestational age<35w premature neonate group (gestational age<35w, n=57). The risk factors, onset time, treatment and complications of them were analyzed. Results Premature was the main etiology of RDS in gestational age<35w premature neonates, while cesarean section was the major high risk factor in term and late-preterm neonates (59.4%), followed by asphyxia, meconium aspiration and gestational diabetes mellitus (χ2value was 6.52, 6.47, 9.24 and 4.15, respectively, allP<0.05). The occurrence of RDS was later (t=3.92,P<0.01) and the start time to use CPAP or ventilator was also later (t=4.20,P<0.01) in term and late-preterm neonate group than in gestational age<35w premature neonate group. But the continuous application of ventilator was longer (t=2.27,P<0.05) in term and late-preterm neonates, and they were more likely to suffer pneumothorax (χ2=5.82,P<0.05) and persistent pulmonary hypertension (PPHN) (χ2=9.49,P<0.01). Conclusion Cesarean section, meconium aspiration, asphyxia and gestational diabetes mellitus are the risk factors of term and late-preterm neonates with RDS. The onset time for RDS is late and mechanical ventilation is long in term and late-preterm neonates, who are likely to suffer pneumothorax and PPHN. Therefore, active preventing neonates asphyxia and meconium aspiration, and reducing cesarean section rate can significantly reduce the occurrence of RDS among term and late-preterm neonates. Meanwhile, it is important to improve clinician’s awareness on RDS to achieve early diagnosis and early treatment as well as better prognosis.

late-preterm neonates; gestational age<35w premature neonates; respiratory distress syndrome (RDS); clinical analysis

2014-08-26

王美卿(1973-)，女，副主任醫師，主要從事兒科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.022

R722.1

A

1673-5293(2015)04-0721-03