妊娠囊內結合肌注甲氨蝶呤治療剖宮產瘢痕妊娠臨床分析

周甦玉，王小湯

(浙江省嵊州市人民醫院，浙江 嵊州 312400)

妊娠囊內結合肌注甲氨蝶呤治療剖宮產瘢痕妊娠臨床分析

周甦玉，王小湯

(浙江省嵊州市人民醫院，浙江 嵊州 312400)

目的 觀察囊內注射甲氨蝶呤(MTX)結合肌注甲氨蝶呤治療剖宮產后子宮疤痕妊娠的臨床療效。方法 選擇嵊州市人民醫院2013年2月至2014年2月收治的60例剖宮產術后子宮疤痕妊娠患者為研究對象，將其分為兩組，對照組患者給予甲氨蝶呤肌注治療，觀察組患者則行甲氨蝶呤囊內注射結合肌注治療，對兩組治療效果、β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)恢復正常時間、包塊吸收時間、住院時間等情況進行比較。結果 觀察組治療總有效率93.33%，對照組為70.00%，觀察組顯著高于對照組(χ2=5.46，P<0.05)。觀察組治療后β-hCG恢復時間、包塊吸收時間、月經恢復時間及住院時間均顯著低于對照組(t值分別為10.77、6.18、4.09、20.30，均P<0.05)。結論 MTX囊內注射結合肌注治療剖宮產術后子宮疤痕妊娠效果明確，值得臨床推廣。

剖宮產術；子宮疤痕妊娠；甲氨蝶呤；囊內注射；肌肉注射

剖宮產術后子宮疤痕妊娠是指妊娠胚囊在前次剖宮產子宮瘢痕處著床，是一種臨床罕見的異位妊娠。這類異位妊娠的危害極大，可能導致不規則子宮出血及子宮破裂，嚴重者可致死亡。隨著我國剖宮產率的逐年上升，剖宮產術后子宮疤痕妊娠的臨床發病率也在不斷增加，因此對其進行早期診斷和及時治療尤為重要。剖宮產術后子宮疤痕妊娠目前常見的治療方法包括藥物治療、手術處理、栓塞等，療效各異[1-2]。為此，本研究主要對浙江省嵊州市人民醫院收治的剖宮產術后子宮疤痕妊娠患者行甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)囊內注射結合肌注治療，與行單純MTX肌注的患者進行對照分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇浙江省嵊州市人民醫院2013年2月至2014年2月收治的60例剖宮產術后子宮疤痕妊娠患者為研究對象，納入標準：①彩超檢查提示子宮疤痕妊娠，且孕囊最大直徑≤5厘米；②有明確的剖宮產史，且診斷時孕周≤8周；③簽訂知情同意書。排除標準：①肝腎功能嚴重障礙；②甲氨蝶呤治療方案禁忌患者；③精神異常或中途退出者。

患者年齡24～40歲，平均(32.33±2.13)歲，孕次1～5次，平均(1.51±0.52)次；治療前包塊直徑大小3.21±0.75cm，距上次剖宮產時間1～8年，平均(3.02±0.45)年，內生型46例，外生型14例，包塊血供豐富。

1.2 方法

將患者分為對照組和觀察組，每組各30例。兩組患者治療前均接受彩超、血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)水平(用化學發光免疫分析儀測定)等檢查，對照組患者給予甲氨蝶呤肌肉注射50mg，1次/日，3日1個療程。治療后間隔3天對血β-hCG測定1次，若其水平下降50%以下，注射1個星期后給予MTX重復治療1次。觀察組患者在對照組基礎上加以MTX囊內注射治療，即超聲引導下經陰道前穹窿將腰穿針(6號)直接穿入孕囊，注射30毫克甲氨蝶呤。此外，兩組患者均口服50毫克米非司酮，2次/日，1個療程1個月，兩組患者均治療1個療程。

1.3 觀察指標與療效判定

1.3.1 臨床療效

基本治愈：臨床癥狀消失，超聲檢查提示孕囊體積縮小50%以上，β-hCG水平恢復至正常水平；好轉：臨床癥狀有所改善，β-hCG水平明顯下降，但未恢復正常水平；無效：臨床癥狀、β-hCG水平不變或加重。治療總有效率=基本治愈率+好轉率。

1.3.2 觀察指標

觀察和記錄兩組患者β-hCG恢復正常時間、包塊吸收時間、月經恢復時間及住院時間等指標。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 19.0統計學軟件錄入和分析，計數資料以例數(率)表示，經χ2檢驗，計量資料均數±標準差表示，經t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前資料比較

兩組患者在年齡、孕次、治療前包塊大小及血β-hCG水平無統計學差異(均P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療效果比較

觀察組治療總有效率93.33%，對照組為70.00%，觀察組顯著高于對照組(χ2=5.46，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床治療效果比較[n(%)]

Table 2 Comparison of clinical curative effect between two groups[n(%)]

2.3 兩組患者治療后相關指標比較

觀察組治療后β-hCG恢復時間、包塊吸收時間、月經恢復時間及住院時間均顯著低于對照組(t值分別為10.77、6.18、4.09、20.30，均P<0.05)，見表3。

3 討論

3.1 剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠及其發病原因

剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)婦產科常見的急腹癥之一，是指孕囊著床在原來剖宮產瘢痕處，是一種少見而危險的特殊類型的異位妊娠，占異位妊娠疾病的6.18%[3-4]。CSP發病機制至今不明確，它是由多種因素綜合作用造成的結果，目前國內外研究的機制有：由于剖宮產瘢痕部位在手術中子宮下段內膜基底層受損傷，造成著床部位底蛻膜缺如，形成通宮腔的裂隙或竇道，受精卵穿過竇道或裂隙后在瘢痕組織內種植[5]。

3.2 子宮疤痕妊娠藥物治療

目前臨床上治療子宮疤痕妊娠以藥物保守治療為主，常用藥物為甲氨蝶呤，其主要是通過對G1、G1/S轉換期細胞作用，高度親和二氫葉酸還原酶，競爭性結合抑制葉酸轉化為四氫葉酸，進而阻斷、干擾基因的合成[6]。同時該藥物可抑制滋養細胞生長及繁殖，阻斷胚胎發育所需養分，進而導致胚胎停止發育，最后被吸收。相關研究表明MTX肌注治療子宮疤痕妊娠療效較好，但對血β-hCG超過5 000IU/L的患者效果不是很理想[7]。為此需借助超聲引導行MTX囊內注射，極大提高局部藥物濃度，以提高臨床治療效果[8]。本研究結果發現，妊娠囊內結合肌注甲氨蝶呤治療剖宮產瘢痕妊娠總有效率顯著高于單用肌注甲氨蝶呤組(P<0.05)，且治療后β-hCG恢復時間、包塊吸收時間、月經恢復時間及住院時間均顯著低于對照組(均P<0.05)，提示MTX囊內注射結合肌注治療剖宮產術后子宮疤痕妊娠安全有效，能有效改善臨床癥狀，值得臨床進一步研究應用。

[1]王奕芳,王亦雄,黃濤,等. 瘢痕妊娠藥物保守治療后療效分析與評價[J].中國婦幼健康研究,2015,26(2):371-373.

[2]張慧,楊繼,李秀萍.剖宮產瘢痕部位妊娠的診斷及治療分析[J].中國婦幼健康研究,2011,22(4):532-534.

[3]郎景和.婦產科學新進展(2011-2012)[M].北京:人民軍醫出版社,2011:22-33.

[4]Scow K M,Huang L W,Lin Y H,etal.sealpregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2012,23(3):247.

[5]Tabit C E,Chung W B,Hamburg N M,etal. Endothelial dysfunction in diabetes mellitus:molecular mechanisms and clinical implications [J].Rev Endocr Metab Disord, 2010,11(1): 61-74.

[6] Izzard A S, Rizzoni D,Agabiti- Rosei E,etal. Small artery structure and hypertension:adaptive changes and target organ damage [J].J Hypertens,2011,23 (2):247- 250.

[7]周萍,何嘯蘭,王瀚,等.孕囊穿刺注射甲氨蝶呤聯合中藥治療疤痕妊娠臨床觀察[J].中國中醫藥信息雜志,2013,20(1):72-73.

[8]柯雁飛,張桂麗,石華,等.子宮動脈栓塞和甲氨蝶呤注射在疤痕妊娠中的療效[J].貴陽醫學院學報,2013,38(5):535-536.

[專業責任編輯：韓 蓁]

Clinical analysis of intracapsular injection of MTX combined with intramuscular injection on treatment of cesarean scar pregnancy

ZHOU Su-yu, WANG Xiao-tang

(People’sHospitalofShengzhouCityofZhejiangProvince,ZhejiangShengzhou312400,China)

Objective To observe the clinical efficacy of intracapsular injection of methotrexate (MTX) combined with intramuscular injection on the treatment of cesarean scar pregnancy. Methods From February 2013 to February 2014 60 cases of cesarean scar pregnancy admitted in People’s Hospital of Shengzhou City of Zhejiang Province were selected as subjects, and they were divided into control group and observation group. The control group was given intramuscular injection of MTX, while the observation group accepted intramuscular and intracapsular injection of MTX. The therapeutic effects, time to restore normal β-hCG, mass absorption time and hospitalization time were compared between two groups. Results The total effective rate in the observation group (93.33%) was significantly higher than that in the control group (70.00%) (χ2=5.46,P<0.05). The β-hCG recovery time, mass absorption time, menstrual recovery time and hospitalization time in the observation group were significantly lower than those in the control group (tvalue was 10.77, 6.18, 4.09 and 20.30, respectively, allP<0.05).Conclusion Intracapsular injection combined with intramuscular injection of MTX for the treatment of cesarean scar pregnancy can obtain definite efficacy, and it is worthy of clinical promotion.

cesarean section; uterine scar pregnancy; methotrexate (MTX); intracapsular injection; intramuscular injection

2014-11-25

周甦玉(1975-)，女，主治醫師，主要從事婦產科臨床工作。

王小湯，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.39

R714.2

A

1673-5293(2015)04-0772-02