上海市非醫學指征剖宮產供需雙方影響因素研究

花 靜，朱麗萍，董海燕，吳擢春

(1.同濟大學附屬第一婦嬰保健院婦幼保健部，上海 200042；2.上海市婦幼保健中心，上海 200011；3.復旦大學公共衛生學院社會醫學教研室，200002)

上海市非醫學指征剖宮產供需雙方影響因素研究

花 靜1，朱麗萍2，董海燕1，吳擢春3

(1.同濟大學附屬第一婦嬰保健院婦幼保健部，上海 200042；2.上海市婦幼保健中心，上海 200011；3.復旦大學公共衛生學院社會醫學教研室，200002)

目的 探討在本地區特有的人口學、經濟文化特征以及醫療保健水平下，非醫學指征剖宮產的影響因素，以此為依據，制定“降剖”綜合性干預策略和政策建議。方法 自行設計調查表，分別在上海市助產醫療機構開展產科服務供需雙方問卷調查，利用多水平Logistic回歸模型，在控制可能混雜因素后，分析產科服務供(高水平變量)需(低水平變量)雙方兩個層面，探討非醫學指征剖宮產的影響因素。結果 多水平Logistic回歸模型分析結果顯示，“醫院定期對剖宮產手術指征進行質控”可減少非醫學指征剖宮產的發生風險(OR=0.572，P<0.05)；而“產婦怕痛”“怕分娩不順再開刀吃二茬苦”“對分娩過程沒信心和安全感”“家人、朋友推薦”和“認為手術更快捷安全”，更易增加非醫學指征剖宮產的發生風險(OR值分別為51.045、24.161、11.909、1.729和37.330，均P<0.05)。結論 根據研究結果，將推行產時適宜技術、加強促進自然分娩的健康教育以及調整孕產期保健費用等作為降低剖宮產率的政策建議。

非醫學指征剖宮產；影響因素；產科服務；供需雙方

分娩是發育成熟的胎兒排出孕婦體外的自然過程。隨著圍產科學的發展、剖宮產手術技術及安全性的提高，剖宮產已成為解決母嬰并發癥的一種手段，70年代末各國的剖宮產率都呈現明顯的上升趨勢[1-3]。美國的剖宮產率從1996年的21%上升到了2003年的28%，加拿大從1993年的18%上升到2005至2006年的26%，而在發展中國家，巴西的剖宮產率為37%，墨西哥39%。至80年代世界衛生組織(WHO)提出了對不斷上升的剖宮產率需要加以控制，不應超過15%的指標，引起各國的重視。到80年代中期發達國家的剖宮產率開始下降并趨于穩定。當前發達國家的剖宮產率已基本穩定在5%～20%；然而，中國剖宮產率卻仍在急劇攀升，根據2007年的統計數據，中國的剖宮產率為46.2%，在抽樣的亞洲國家中排名第一[4]，遠遠超過了WHO設置的警戒線。上海市的剖宮產率從1960年的1%，1975年3.8%，1980年的10.1%，1990年的21.5%，直至95年一直在40%以上，并且仍有逐年上升的趨勢，居高不下的剖宮產率已成為嚴重的公共衛生問題。

然而，降低剖宮產率同樣面臨“由誰來解決問題和怎樣來解決”的問題？剖宮產率的現狀可能不再是助產士和產科醫生的單一責任[5-6]，需要進一步探討供需雙方(即產婦及其家屬和醫院雙方)對近年來剖宮產率快速增長的影響。本課題旨在探討在本地區特有的人口學特征、經濟文化特征以及醫療保健水平下，從供方衛生政策執行以及需方的情況探討非醫學指征剖宮產率的影響因素，并以此為依據，制定適合本地區醫療保健特征的綜合性干預策略，從根本上減少非醫學指征剖宮產率，使逐年增長的剖宮產率得到有效的控制和降低。

1 資料和方法

1.1 調查對象

服務供方：2013年10月通過全市產科研討會對84家助產醫療產科主任(服務供方)開展剖宮產影響因素的調查。服務需方：2013年10月對上海市助產醫療機構及住院分娩產婦(服務需方)開展剖宮產影響因素的調查，納入標準為10月份隨機選擇1天不符合剖宮產醫學指征的住院分娩產婦，最后共有84家助產醫療機構中的1 105名產婦納入本研究。

1.2 調查工具和方法

1.2.1 產科服務供方調查

自行設計問卷對產科主任(服務供方)進行調查。內容為所在醫療機構降低剖宮產的相關影響因素(醫院是否定期對剖宮產手術指征進行質控、醫院是否采取了促進陰道分娩措施)。調查員由具有婦幼衛生背景的項目組人員組成，回收時研究人員進行缺項審核，缺項者以電話回訪形式進行補充。

1.2.2 產科服務需方調查

調查表由各醫院產科安全辦公室按調查說明要求由產婦本人自填，文化程度不高的產婦(小學以下)也可由家屬代為填寫。調查表回收前由產科安全辦公室進行質控，對調查內容進行核實，漏項、缺項者及時補充完整(缺項者為廢卷)。各助產醫療機構產科安全辦公室調查表后，上交至區婦幼保健所，區縣婦幼保健所質控后交至項目組。

1.3 質量控制

調查內容采用通俗化、易于理解以及不產生歧義的語言，問卷發放者為具有婦幼衛生背景的項目組人員組成，在培訓前統一發放，由醫務人員自行填寫后，在培訓結束時進行問卷回收，回收時有調查人員進行缺項審核，缺項者讓填寫者進行及時補充，數據錄入前對問卷進行"二次"邏輯性核查。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0和SAS 9.2.軟件進行統計分析。考慮本研究非醫學指征剖宮產影響因素部分數據為多層次結構數據，即供方因素為宏觀變量(又稱為場景變量)，屬“高水平”因素，而服務需方(產婦)調查因素屬“低水平”因素。因此先分別擬合“醫院”作為高水平，調查對象為低水平的空模型分析組內相關系數(intraclass correlation coefficient，ICC)，如果ICC具有統計學意義，則提示醫院水平存在群內聚集性，采用多水平Logistic回歸模型進行分析(因變量為是否采用剖宮產；自變量為供需雙方影響因素)。

2 結果

2.1 產科服務供方一般情況分析

在被調查的84家助產醫療機構產科主任中，男性19人(22.6%)，女性65人(77.4%)；平均年齡47.87±6.068歲。來自一級醫院的4人(4.8%)；來自二級綜合醫院43人(51.2%)，二級專科醫院7人(8.3%)；三級綜合醫院20人(23.8%)，三級專科醫院4人(4.8%)；合資醫院2人(2.4%)，民營醫院4人(4.8%)。主任醫師17人，占總數人20.2%，副主任醫師55人(65.5%)，主治醫師8人(9.5%)，4人未填寫(4.8%)；擔任行政主任年限平均為7.31±6.004年。調查結果顯示，有98.8%(83/84)的助產醫療機構通過孕婦學校開展了促進自然分娩的宣傳教育，采用陪伴分娩的醫療機構占57.1%(48/84)，采用鎮痛分娩的占50.0%(42/84)，采用其他促進自然分娩措施的為14.3%(12/84)。在醫院管理方面，醫院定期對剖宮產手術指征進行質控者占總數的63.1%(53/84)，將產科手術量與績效考核相掛鉤的醫院較少，占16.7%(14/84)，即83.3%醫院未將剖宮產手術量納入經濟考核指標。

2.2 產科服務需方一般情況分析

在被調查的1 105名婦女中，平均年齡為25.68±7.291歲；文化程度為研究生40人(3.6%)、大學本科216人(19.5%)、大專230人(20.8%)、中專、職校、高中307人(27.8%)、初中283人(25.6%)、小學26人(2.4%)、文盲3人(0.24%)。家庭經濟收入方面，<2 000元者118人(10.7%)，2 000～3 999元者331人(30.0%)，4 000～6 999元者406人(36.7%)，7 000～10 000元者131人(11.9%)，>10 000元者119人(10.8%)。職業方面，教師(或公務人員、科研人員)58人(5.2%)、醫生26人(2.4%)、公司職員或服務人員385人(34.8%)、農民221人(20.0%)、個體業主69人(6.2%)、在讀大學生4人(0.4%)、無業或其他342人(31.0%)。人口學特征和經濟文化地位在不同分娩方式中的分布情況見表1。結果顯示：在被調查的1 105名產婦中，有939名采用陰道分娩方式，占85.0%，166人采用剖宮產(非醫學指征)占15.0%；文化程度、職業、年齡、懷孕前體重、孕次、流產次數方面在兩組中分布均衡(均P>0.05)，但孕周和產次分布不均衡(均P<0.05)。

表1 分娩服務需方人口學特征和經濟文化地位與分娩方式的關聯性分析[M±SD，n(%)]

Table 1 Association of delivery mode with demographic characteristics and economic-cultural features of demander[M±SD，n(%)]

(轉下表)

(續上表)

注：a兩獨立樣本t檢驗(方差齊性)；b調整t檢驗(方差不齊)；cPearson卡方檢驗；dFisher精確法。

2.3 產科服務供需雙方影響因素分析

影響因素分析顯示：以是否采用非醫學指征剖宮產為因變量進行空模型分析，結果提示(ICC=0.11，P<0.05)具有群(醫院)內聚集性，所以采用多水平Logistic回歸模型進行分析。考慮到孕周和產次在陰道分娩和剖宮產組的分布不均衡，將兩者作為潛在的控制變量納入模型進行控制。分析結果顯示，在考慮孕周和產次等混雜因素的情況下，“醫院定期對剖宮產手術指征進行質控”可能降低非醫學指征剖宮產的發生風險(OR=0.572，P<0.05)；而“產婦怕痛”“怕分娩不順再開刀吃二茬苦”“對分娩過程沒信心和安全感”“家人、朋友推薦”和“認為手術更為快捷安全”可能為非醫學指征剖宮產的危險因素(OR值分別為51.045、24.161、11.909、1.729、37.330，均P<0.05)，見表2。

表2 產科服務供需雙方非醫學指征剖宮產的影響因素分析(n=1 105)

Table 2 Influencing factor analysis of cesarean section due to non-medical indications in provider and demander(n=1 105)

注：多水平Logistic回歸模型，控制變量為孕周、產次和表中其他變量，變量篩選采用進入法，*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

3.1 非醫學指征剖宮產需方影響因素分析

隨著醫學的發展，孕產期保健服務技能日益提升，剖宮產作為解決難產和某些產科合并癥、挽救產婦和圍產兒生命的有效手段也得到了廣泛的應用，其手術安全性也日益提高。但是，懷孕和分娩是一個自然的生理過程，過多不必要的醫療干預反而會對母嬰健康造成不良影響[7-9]。目前，剖宮產率居高不下，其中非醫學指征的剖宮產占較大比例，已引起全社會的廣泛重視，助產醫療機構降低剖宮產率的相關措施也逐漸納入了產科質量督導的指標體系。調查結果顯示，目前上海市大部分助產醫療機構通過孕婦學校開展的促進自然分娩的宣傳教育比例較高(98.8%)，50%以上采用陪伴分娩的醫療機構、鎮痛分娩等“人性化”助產服務措施，說明了目前醫療機構已積極采取了促進自然分娩的各種措施，但仍有進一步改進的空間。此外，有83.3%的醫院未將剖宮產手術量納入經濟考核指標，這也在一定程度上降低了科室和醫務人員為了追求收益而放寬剖宮產的醫學指征，人為地增加手術量的可能。調查結果顯示，63.1%的醫院會定期開展剖宮產指征的質量控制，影響因素的分析結果也顯示，開展剖宮產指征的質控可降低約40%的剖宮產率的發生風險；究其原因，說明該舉措對“降剖”具有較為積極的作用，是助產醫療機構值得借鑒的“降剖”措施之一。

3.2 非醫學指征剖宮產供方影響因素分析

在產婦的態度和信念方面，“怕痛”“怕分娩不順再開刀吃二茬苦”“對分娩過程沒信心和安全感”“怕影響寶寶智力”以及“選擇良辰吉日”和“認為手術更快捷安全”的比例非醫學指征剖宮產組均比陰道分娩組高，均是增加剖宮產率發生風險的影響因素。該結果與國內外研究結果較為一致，有研究發現也認為分娩恐懼和擔心胎兒的健康是非醫學指征剖宮產的主要原因[10]。有研究報道，產婦因懼怕分娩時的陣痛，對陰道分娩缺乏信心和擔心陰道試產不能保證順利分娩，怕受“二重罪”是產婦選擇非醫學指征剖宮產的主要原因[11-12]。

此外，產婦的態度和信念也受到“同伴教育”的影響，非醫學指征剖宮產組接受“家人、朋友推薦”的比例也較陰道分娩組高，可增加剖宮產率的影響因素。一項前瞻性隊列研究發現，初產婦由于家族中女性親屬有過負性妊娠和分娩的經歷而認為自己也有該“遺傳特質”，由此會在無指征的情況下要求剖宮產[13]。由此可見，母親或朋友的負性分娩經歷對孕婦有較大的影響，在一定程度上增加了孕婦對于分娩的恐懼。

3.3 政策建議

控制非醫學指征剖宮產率是降低總體剖宮產率的關鍵，本研究結果提示了需針對非醫學指征剖宮產的主要影響因素，分別針對產科供方和需方兩個層面提出相應的降低剖宮產策略。

3.3.1 繼續推廣助產適宜技術

本研究剖宮產影響因素分析結果提示“產婦怕痛”“對分娩過程沒信心和安全感”是促使非醫學指征剖宮產率升高的原因之一，提示推廣如導樂陪伴、分娩鎮痛等助產適宜技術是降低剖宮產的有效手段之一。繼續在全市“全覆蓋”推廣人性化助產服務技術對降低剖宮產率意義重大。因此建議衛生行政部門進一步強化各級助產醫療機構開展人性化助產服務的意識，提高陪伴分娩、分娩減痛等產時人性化服務技術的使用率。同時，在具有教學能力的優秀助產團隊所在醫療機構設立助產操作培訓基地，通過臨床實踐和指導，更好地提升各級助產技術人員的服務能力和水平，推廣適宜技術。

3.3.2 開展促進自然分娩的健康教育

研究結果顯示“怕分娩不順再開刀吃二茬苦”“手術更快捷安全”是剖宮產率增高的重要因素，說明孕產婦對分娩知識的知曉情況仍存在缺陷。因此，針對孕產婦健康教育的薄弱點，深化教育的內容和形式可作為“降剖”的策略之一。孕早期可以以社區醫生和居委會為核心，通過孕情排摸中發放宣傳折頁使產婦建立初步認知。孕中晚期以產檢醫生和孕婦學校課程為核心，根據妊娠風險預警分類，對于正常及低危孕產婦，產檢醫生應反復講述剖宮產弊端、順產優于剖宮產之處，明確告知剖宮產并非減輕分娩痛的有效方法；對于中高危孕產婦，尤其是外地戶籍孕產婦，落實隨訪工作，督促其定期定點產檢，及時處理妊娠合并癥及并發癥，避免手術指征出現，推薦減輕分娩不適的適宜技術，如孕婦體操、拉美茲呼吸法等，鼓勵孕產婦參加孕婦學校課程。對于孕婦學校而言，改變現有單一授課方式，通過剖宮產與順產專題講座、VCD播放分娩全過程、已分娩產婦講述分娩經歷等途徑使課程內容更豐富更生動，此外，鼓勵家屬陪同參與孕婦學校課程也是很必要的。

3.3.3 調整孕產期保健費用政策，推進行業規范的形成

本研究雖然未對剖宮產進行直接的經濟學評價，但是，由于目前國內許多地區仍存在自然分娩收費低、陪伴分娩尚無收費標準等問題，使促進自然分娩的相關人性化助產技術和服務很難得到有效的維系和發展。建議相關部門調整自然分娩的收費標準，并將陪伴分娩等服務的收費納入醫療服務收費標準，以提高助產人員的工作積極性，更好地推進人性化助產服務的良性發展。此外，建議衛生行政部門推進剖宮產指征的規范化管理，建立績效考核機制，加強針對助產人員的鼓勵和動員分配獎勵機制。

[1]Long Q, Kempas T, Madede T,etal.Caesarean section rates in Mozambique[J].BMC Pregnancy Childbirth,2015,15:253.

[2]Koridze Sh, Kintraia N, Machavariani P.Cesarian section-higher rate and higher challenges[J].Georgian Med News,2015,(246):13-17.

[3]Osterman M J, Martin J A.Trends in low-risk cesarean delivery in the United States, 1990-2013[J].Natl Vital Stat Rep,2014,63(6):1-16.

[4]Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gülmezoglu A M,etal.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet,2010,375(9713):490-499.

[5]孫海芹.孕期宣教對降低剖宮產率的作用分析[J].中國實用醫藥,2011, 6 (24):266-267.

[6]Haddad S M, Cecatti J G.Strategies directed to professionals for reducing unnecessary cesarean sections in Brazil[J].Rev Bras Ginecol Obstet,2011,33(5):252-262.

[7]Rossignol M, Moutquin J M, Boughrassa F,etal. Preventable obstetrical interventions: how many caesarean sections can be prevented in Canada?[J].J Obstet Gynaecol Can,2013,35(5):434-443.

[8]Khunpradit S, Tavender E, Lumbiganon P,etal.Non-clinical interventions for reducing unnecessary caesarean section[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,(6):CD005528.

[9]Bermúdez-Tamayo C, Johri M, Perez-Ramos F J,etal.Evaluation of quality improvement for cesarean sections caesarean section programmes through mixed methods[J].Implement Sci,2014,9:182.

[10]Navaee M, Abedian Z.Effect of role play education on primiparous women's fear of natural delivery and their decision on the mode of delivery[J].Iran J Nurs Midwifery Res,2015,20(1):40-46.

[11]Azami-Aghdash S, Ghojazadeh M, Dehdilani N,etal.Prevalence and causes of cesarean section in iran:systematic review and meta-analysis[J].Iran J Public Health,2014,43(5):545-555.

[12]Akarsu R H, Mucuk S.Turkish women’s opinions about cesarean delivery[J].Pak J Med Sci,2014,30(6):1308-1313.

[13]Rubertsson C, Hellstr?m J, Cross M.Anxiety in early pregnancy: prevalence and contributing factors[J].Arch Womens Ment Health,2014,17(3):221-228.

[專業責任編輯：馬良坤]

Influencing factors of provider and demander on cesarean section due to non-medical indications in Shanghai

HUA Jing1, ZHU Li-ping2, DONG Hai-yan1, WU Zhuo-chun3

(1.ShanghaiFirstMaternityandInfantHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200042,China;2.ShanghaiMaternalandChildren’sHealthCareCenter,Shanghai200011,China;3.PublicHealthSchool,FudanUniversity,Shanghai200002,China)

Objective To explore the influencing factors of non-medical indications for cesarean section under region-specific demographic, economic and cultural characteristics and level of health care, so as to make basis for developing a comprehensive intervention strategy to reduce the rate of cesarean section.Methods The survey among providers and demanders for obstetric services was conducted in obstetric medical institutions in Shanghai using self-designed questionnaires. The provider (high-level variable) and demander (low-level variable) of obstetric service were analyzed to explore influencing factors of non-medical indications for cesarean section by using multi-level Logistic regression model after controlling possible confounding factors. Results Multi-level Logistic regression analysis showed that “hospital conducts quality control of surgical indications for cesarean section regularly” may reduce the risk of cesarean section for non-medical indications (OR=0.572,P<0.05). “Being afraid of pain during child birth,” “fear of cesarean due to difficult birth and experience second pain”,“no confidence on delivery process and security”,“introduced by family and friend”and “considering cesarean as being more efficient and safe” increased the risks of cesarean section due to non-medical indications(ORvalue was 51.045，24.161，11.909，1.729 and 37.330，respectively, allP<0.05). Conclusion Based on the findings, launching production technology, strengthening health education and adjusting maternal health care cost would be considered as policy recommendations to reduce cesarean section rates.

cesarean section for non-medical indications；influencing factors；obstetric service; provider and demander

2015-04-20

國家自然科學基金資助項目(81402187)；上海市科學技術委員會引導類課題資助項目(14411970900)；上海市浦東新區衛生和技術委員會聯合攻關資助項目(PW2013D-9)

花 靜(1974-)，女，副研究員，醫學博士，主要從事婦幼保健的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.006

R714

A

1673-5293(2015)05-0925-03

[通迅作者]朱麗萍，主任醫師。