子宮切除術中子宮動脈處理差異對卵巢功能的影響

張衛紅

(錫山人民醫院婦產科，江蘇 無錫 214000)

子宮切除術中子宮動脈處理差異對卵巢功能的影響

張衛紅

(錫山人民醫院婦產科，江蘇 無錫 214000)

目的 比較腹腔鏡下行子宮切除術中對子宮動脈采用兩種不同處理措施病例卵巢功能的影響差異。方法 回顧性分析146例接受腹腔鏡下子宮切除術治療的病例，按照對子宮動脈處理方式的不同將其分為觀察組和對照組，70例保留子宮動脈上行支的子宮切除術患者為觀察組，76例未保留子宮動脈上行支行全子宮切除術患者為對照組。對比兩組的手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率及手術前后性激素水平的變化；同時對比觀察組手術前及手術后1個月的血流動力學指標。結果 觀察組的手術時間(t=2.161)、術中出血量(t=2.228)、術后并發癥發生率(χ2=4.317)均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，而圍絕經期癥狀評分均顯著較低(t=2.704，P<0.05)。觀察組的血卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平治療前后比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，而對照組的FSH、LH、E2水平治療前后比較差異均有統計學意義(t值分別為2.179、2.226、2.549，均P<0.05)，兩組17羥孕酮(17-OHP)水平治療前后差異均無統計學意義(均P>0.05)。觀察組治療前后的子宮動脈收縮期血流速度峰值(Va)、舒張期血流速度峰值(Vb)及血流阻力指數(RI)血流動力學指標比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。結論 腹腔鏡下行子宮切除術中保留子宮動脈上行支可保留卵巢主要血供，對卵巢功能無明顯影響。

腹腔鏡；子宮切除術；子宮動脈阻斷術；卵巢功能

子宮切除術是一種婦科常見術式，常用于子宮內多種良性病變的治療。既往治療中，多采用開腹全子宮切除術，易引起術后卵巢功能衰竭等并發癥[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術的快速發展，腹腔鏡下行子宮切除術已成為臨床常用術式[2]。在腹腔鏡下保留子宮動脈上行支行子宮切除術，可有效保證卵巢的血液供應和正常功能，值得在臨床推廣；有研究認為，這種術式會增大術后各種并發癥的幾率[3]。故本研究擬回顧性分析腹腔鏡下子宮切除術式中對子宮動脈兩種不同處理方法的臨床病例資料，為臨床選擇恰當的術式提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年10月至2014年4月期間在錫山人民醫院婦科行腹腔鏡下子宮切除術的146例臨床資料。患者年齡為37～55歲，平均年齡為48.7±6.1歲。病例入選條件：①子宮肌瘤為良性，且無生育要求者；②子宮肌瘤直徑為5～15cm，且要求切除子宮者；③術前半年內未接受任何激素類藥物治療者；④經過保守治療后，效果不明顯或無效者；⑤自愿參加本研究，并簽署知情同意書。病例排除條件：①子宮肌瘤的直徑在15cm以上者；②伴有嚴重宮腔內感染或陰道出血者；③血清CA125、CA153及CA199等指標異常者；④凝血系統及肝、腎功能明顯異常者；⑤伴有甲狀腺功能亢進、糖尿病等疾病者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法

將所有病例根據對子宮動脈處理方式的不同分為觀察組和對照組，其中70例保留子宮動脈上行支的子宮切除術為觀察組，76例未保留子宮動脈上行支的全子宮切除術為對照組。兩組在年齡、體質量指數(BMI)、肌瘤的最大直徑及性激素水平[(血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)]差異均無統計學意義(均P>0.05)，有可比性，見表1、表3。

表1 兩組患者的一般資料

Table 1 General information of two groups

1.2.2 手術方法

完善術前檢查以排除手術禁忌癥，給予所有患者持續心電監護，采用氣管插管及靜脈復合全麻，使用德國STORZ腹腔鏡對病例的子宮、雙附件及盆腔情況進行全面探查。

觀察組的治療：在子宮峽部兩側的骨盆漏斗韌帶、圓韌帶與盆壁組成的三角區域切開腹膜，切口長度一般為3～5cm，解剖分離子宮動脈上行支，充分暴露子宮動脈，游離長度達到3cm左右，用雙極電凝或PK刀閉合子宮動脈，完全阻斷血流，觀察宮體顏色變為紫紅色，質地變軟后，表示子宮動脈阻斷成功，然后行全子宮切除術。

對照組的治療：在宮底距兩側宮角部約1cm處，使用雙極電凝或PK刀平行宮旁呈三角形向下切除漿肌層組織，注意保留兩側漿膜及部分肌層至子宮峽部，剪開膀胱反折腹膜后，略向下推移膀胱，緊靠宮頸向下離斷主韌帶及骶韌帶的宮頸附著部至陰道側穹隆，沿穹隆部橫斷陰道。

術后為了避免感染，兩組均給予抗生素治療，同時密切觀察所有病例各項生命體征的變化情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價指標和并發癥指標

對比兩組手術時間、術中出血量、圍絕經期癥狀評分、術后并發癥發生率情況。圍絕經期癥狀評分采用改良Kupperman標準，即：輕度為<20分；中度為20～35分；重度為>35分。

1.3.2 性激素水平

對比兩組術前、術后1個月的性激素水平，了解卵巢功能的變化。于術前的月經周期第3～5天抽血，以放射免疫法檢測血清FSH、LH、E2及17羥孕酮(17-OHP)等。

1.3.3 血流動力學指標

使用陰道二維彩色超聲儀對比手術前后兩組的子宮動脈收縮期血流速度峰值(Va)、子宮動脈舒張期血流速度峰值(Vb)與血流阻力指數(RI)等血流動力學指標。

1.4 統計學方法

使用SPSS 16.0軟件包分析數據。計量資料組間差異比較采用t檢驗；計數資料組間差異比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效情況

觀察組的手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，而圍絕經期癥狀評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 性激素水平情況

兩組17-OHP水平治療前后比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；觀察組的FSH、LH、E2及17-OHP水平治療前后比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，而對照組的FSH、LH、E2水平治療前后比較差異均有統計學意義(均P<0.05)；且對照組術后血清E2水平明顯低于觀察組(P<0.05)，而術后FSH、LH高于觀察組(均P<0.05)，17-OHP與觀察組差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3 觀察組病例預后指標情況

觀察組血流動力學指標Va、Vb和RI水平治療前與治療后比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

3 討論

3.1 子宮切除術中保留子宮動脈對卵巢功能的影響

近年來，生理學家研究證實子宮與卵巢間有密切的相互依賴關系。子宮動脈上行支在宮底部又進一步分出卵巢支，能保證卵巢50%～70%的血液供應[4]。子宮是卵巢分泌雌激素、孕酮等性激素的重要靶器官，同時子宮還能分泌細胞因子、酶類等活性物質，也能起到調節和改善卵巢功能的作用，從而保證子宮與卵巢之間的內分泌平衡[5]。因此，充足的血供是子宮切除術后避免卵巢早衰的重要保證[6]。目前，有學者認為在腹腔鏡下保留子宮血管行子宮切除術安全、可行，術后可較大程度地保留患者的卵巢功能[7]。

3.2 子宮切除術中不同子宮動脈處理組的臨床療效差異

本研究結果顯示觀察組手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率等指標均明顯高于對照組，這與既往的臨床研究報道一致[1]，表明在腹腔鏡下保留子宮上行血管行子宮切除術存在一定風險。Mohamed等[8]的研究表明這種術式存在一些弊端，如手術創面大，術中出血量增多，子宮動脈阻斷不完全等。因此行子宮切除術時保留子宮上行血管對醫生的手術水平及病例術后的護理管理要求均較高。

3.3 子宮切除術中不同子宮動脈處理組的性激素水平及預后指標差異

本研究中觀察組圍絕經期癥狀評分均明顯降低，這表明行子宮切除術時保留子宮上行血管能有效延緩卵巢功能衰退進程，且能延后病例絕經時間。兩組病例性激素水平檢測結果顯示，觀察組的性激素水平與術前比較均無明顯差異(均P>0.05)，對照組的性激素水平與術前相比均具有顯著性差異(均P<0.05)，且對照組術后血清E2水平明顯低于觀察組(P<0.05)，兩組17-OHP水平差異無顯著性差異(P>0.05)，觀察組病例的卵巢分泌功能未受到顯著影響，提示腹腔鏡下行子宮切除術中保留子宮動脈上行支對卵巢功能無明顯影響。觀察組病例手術前、后血流動力學指標比較均無顯著性差異(均P>0.05)，表明保留子宮上行血管行子宮切除術對子宮動脈血供影響不明顯，這可能是該術式保護卵巢功能，防止早衰的主要機制之一[9]。

綜上所述，在腹腔鏡下保留子宮動脈上行支行子宮切除術不僅能有效保證卵巢分泌性激素功能，且對卵巢血供無顯著影響，但對醫生的手術技術及術后護理水平要求較高，值得臨床推廣，但對于其遠期效果以及對卵巢功能的影響還有待進行長期深入的臨床觀察研究。

[1]孟媛媛,李蘭蘭.子宮切除術對卵巢功能的影響及對策[J].醫學綜述,2012,18(7):1068-1070.

[2]Eitan R, Krissi H, Beller U,etal.Laparoscopic adnexal transposition:Novel surgical technique[J].Int J Gynecol Cancer,2011,21(9):1704-1707.

[3]韋靜,曾定元.腹腔鏡下保留子宮動脈全子宮切除術對卵巢近期功能影響的臨床研究[J].齊齊哈爾醫學院學報,2011,32(10):1581-1583.

[4]陳露詩,李光儀,韓玉斌,等.腹腔鏡下保留子宮動脈全子宮切除術的臨床對照研究[J].中國微創外科雜志,2009,15(7):609-612.

[5]QU Xiao-yan, CHENG Zhong-ping, YANG Wei-hong,etal.Controlled clinical trial assessing the effect of laparoscopic uterine arterial occlusion on ovarian reserve[J].J Minim Invasive Gynecol,2010,17(1):47-52.

[6]傅金英,孫紅.子宮切除對卵巢功能的影響[J].鄭州大學學報(醫學版),2010,45(5):832-833.

[7]Raffi F, Metwally M, Amer S.The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve:A systematic review and meta-analysis[J].J Clin Endocrinol Metab,2012,97(9):3146-3154.

[8]Mohamed M L, Nouh A A, El-Behery M M,etal.Effect on ovarian reserve of laparoscopic bipolar electrocoagulation versus laparotomichemostatic sutures during unilateral ovarian cystectomy[J].Int J Gynaecol Obstet,2011,114(1):69-72.

[9]陳瀅,王晶,楊賽花.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中行子宮動脈阻斷術對卵巢功能的影響[J].中國微創外科雜志,2012,12(6):488-491.

[專業責任編輯：安瑞芳]

關注腦癱的影響因素

醫學上認為腦癱(CP)是由多種因素造成的，包括子宮內感染，先天缺陷，圍產期窒息以及可導致嬰兒腦損傷的其他因素。在評估診斷兒童遺傳性腦癱時，基因研究并不作為常規性以及推薦性手段。然而，一項新的研究認為遺傳因素也參與了腦癱形成并且有更顯著的作用。長期以來，頭部影像學檢查是一種診斷腦癱的重要方法，新的研究認為基因檢測也應包括在腦癱的診斷依據中。

這項研究來自加拿大多倫多兒童醫院以及蒙特利爾McGill大學健康中心研究所(MUHC)的研究人員，通過對加拿大腦癱注冊表中115名腦癱患兒及其父母進行基因檢測，發現有10%的患兒及家庭攜帶有臨床相關的異常基因(一般人群中兒童的異常基因少于1%)。該研究還揭示多種不同基因與腦癱有關，以及與腦癱有關的DNA發生突變，包括堿基的增加、缺失或重組等。這項研究提示，基因因素是與腦癱更相關的因素，遺傳因素與已知的其他危險因素之間的互相影響仍需進一步研究，例如兩個新生兒暴露于同一環境因素下卻可能有著不同的臨床結局。首席研究員，兒童醫院應用基因組中心主任Stephen Scherer博士說，這很像自閉癥，多種不同基因的突變都能導致該疾病，這種異常基因可以解釋遺傳性腦癱的病因或者與臨床并發癥相關聯的因素，以及為何這兩種疾病的臨床表現均呈多樣化。該研究打開了腦癱新的研究大門。Scherer博士表示：“當我把結果給臨床基因學家看時，根據研究結果，我們認為基因檢測應包括在標準的腦癱評估診斷檢查中”。

該研究結果2015年8月3日在線發表于《自然通訊》(Nature Communications)雜志，對腦癱患兒的輔助診斷、預防以及治療有著深遠影響。

Influence of different uterine artery treatments in hysterectomy on ovarian function

ZHANG Wei-hong

(DepartmentofObstetricsandGynecology,XishanPeople’sHospital,JiangsuWuxi214000,China)

Objective To compare the clinical influence of two different uterine artery treatments on ovarian function in patients undergoing laparoscopic hysterectomy (LH).Methods A total of 146 patients with LH were enrolled in the retrospective study, and they were divided into two groups, observation group (70 cases, receiving LH combined with ascending uterine artery reservation) and control group (76 cases, receiving traditional total LH without ascending uterine artery reservation). Operation duration, bleeding amount during operation, incidence of post-operative complications and the change of sex hormone levels before and after surgery were compared between two groups. Meanwhile, hemodynamic parameters before surgery were compared with those one month after surgery in the observation group. Results Compared with the control group, operation duration, bleeding amount during operation and incidence of post-operative complications in the observation group were significantly higher(tvalue was 2.161 and 2.228, respectively,χ2=4.317, allP<0.05), but the perimenopausal symptom score was significantly lower (t=2.704,P<0.05).The levels of FSH, LH and E2were not significantly different before and after surgery in the observation group (allP>0.05),but the differences were significant in the control group (tvalue was 2.179, 2.226 and 2.549, respectively, allP<0.05). No significant difference was found in 17-OHP before and after surgery in two groups (bothP>0.05). The differences in hemodynamic parameters including Va, Vb and RI were not significant in the observation group before and after treatment (allP>0.05).Conclusion LH combining with ascending uterine artery reservation can preserve the main blood supply of the ovaries and has little influence on ovarian function.

laparoscope；hysterectomy；uterine artery embolization；ovarian function

2014-09-26

張衛紅(1969-)，女，副主任醫師，主要從事婦科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.041

R713.4+2

A

1673-5293(2015)04-0777-03