情景式訓練在腦性癱瘓中的應用研究

趙 斌，高 晶，薛晶晶，孫梅玲

(淮安市婦幼保健院兒童康復科，江蘇 淮安 223002)

情景式訓練在腦性癱瘓中的應用研究

趙 斌，高 晶，薛晶晶，孫梅玲

(淮安市婦幼保健院兒童康復科，江蘇 淮安 223002)

目的 探討情景式訓練在腦癱患兒康復治療中的作用。方法 將46例腦癱患兒隨機分為對照組和觀察組，每組各23例。對照組進行常規康復治療，觀察組在對照組的基礎上接受情景式訓練。在治療開始時和1個療程(3個月為1個療程)結束時，分別對兩組患兒行粗大運動功能88項量表(GMFM-88量表)評分、日常生活活動能力量表(ADL量表)評分，比較治療前后的變化情況。結果 治療1個療程后，兩組患兒的GMFM-88評分及ADL評分均較治療前提高(觀察組t值分別為-12.13、-6.70，對照組t值分別為-8.84、-6.96，均P<0.05)，但觀察組GMFM-88評分及ADL評分改變均明顯優于對照組(t值分別為-2.30、-2.31，均P<0.05)。結論 情景式訓練結合常規康復療法可明顯提高腦癱患兒的粗大運動功能及日常生活能力。

情景式訓練；腦性癱瘓；粗大運動功能；日常生活活動能力

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)簡稱腦癱，是指自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發育缺陷所致的綜合征，主要表現為運動障礙和姿勢異常。早產、低出生體重、窒息、缺血缺氧性腦病、核黃疸，炎癥(先天性風疹病毒、巨細胞病毒感染)、遺傳因素是腦癱的主要病因。近年來，腦癱的發病率有上升趨勢。但直到目前為止，尚無治療腦癱的特效方法和藥物。盡管康復理念不斷更新，但粗大運動功能和日常生活能力依然是腦癱患兒康復關注的重點，更是患兒家長的最大訴求。本研究將情景式訓練應用于腦癱患兒，取得了顯著療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年2月至2014年4月淮安市婦幼保健院康復科收治的46例腦癱患兒，年齡15～88個月，其中男32例，女14例；按粗大運動功能分級系統(GMFCS)分為：GMFCS Ⅰ級16例、GMFCS Ⅱ級7例、GMFCS Ⅲ級13例、GMFCS Ⅳ級10例。選擇對象均符合腦性癱瘓的診斷和分型標準[1]，按入院治療的先后順序隨機分為觀察組23例和對照組23例，所有患兒家屬均簽署治療知情同意書。

1.2 治療方法

對照組給予神經發育療法、物理因子治療、中醫傳統治療等；觀察組在對照組的基礎上應用情景式訓練(每次1小時)。所有訓練項目均為1次/日，5次/周，連續3個月為1個療程。情景式訓練是在一定的空間、時間情境中對患兒進行有目的的訓練，它包括粗大運動、精細運動、生活自理、認知、感知覺發育等方面的訓練。

粗大運動功能訓練：主要包括樹下樂園區(感統訓練)、獅虎山坡區(俯臥位、仰臥位、坐位姿勢與動作、體位轉化、爬行、扶站、扶走等)、繁忙小河區(上下臺階、走平衡木、走吊索橋、踩石頭過河、蕩繩過河等)、動物喂食區(走、跑、蹲、投、上肢運動準確性等)、小足球場區(走、跑、蹲、踢、下肢運動準確性等)、高爾夫球場區(走、跑、蹲、全身運動準確性等)、攀爬樂園區(攀巖、爬樹、力量與全身運動協調性)、吊環區(上肢力量與全身運動協調性)和葫蘆架區(下肢力量與全身運動協調性)。

生活自理能力訓練：食物攝取(筷子、吸管使用)，大小便控制，日常清潔(洗手臉、洗腳、刷牙)，穿脫鞋、襪、衣服，系扣子、拉拉鏈、摁扣使用，擠、吸動作，參加集體游戲，剪指甲，系蝴蝶結、鞋帶、別針、拉鏈，插、轉的動作及折衣服等。

1.3 療效評定

治療前及治療1療程對兩組患兒進行相關評分判定療效。

1.3.1 粗大運動功能

采用腦癱粗大運動功能88項量表(GMFM-88)進行評定，評分有0分、1分、2分和3分4個等級。評分標準：0分為動作還沒有出現的跡象；1分為動作開始出現至完成整個動作的10%以下；2分為完成整個動作的10%～90%；3分為整個動作可以全部完成。當無法確定分數時，按較低的等級給分[2]。

1.3.2 日常生活活動能力評定量表

采用中國康復研究中心制定的腦癱兒童日常生活活動能力評定量表(ADL量表)，內容包括個人衛生動作、進食動作、更衣動作、排便動作、器具使用、認識交流動作、床上動作、移動動作、步行動作九個部分，共50項。評分標準：按完成的程度每項有2分、1.5分、1分、0.5分、0分5個評定等級。能獨立完成，每項2分；能獨立完成，但時間較長，每項1.5分；能完成，但需輔助，每項1分；兩項中完成1項或即便輔助也很困難，每項0.5分；不能完成，每項0分[3]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，分別進行治療前后的配對t檢驗和獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患兒性別、年齡、GMFCS分級等一般資料經統計學處理均無顯著差異(均P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒粗大運動功能88項量表評分、日常生活活動能力量表評分情況

兩組患兒的GMFM評分及ADL評分，治療前分別比較差異無統計學意義(t值分別為0.70、1.00，均P>0.05)；治療后與治療前比較，兩組患兒的兩項評分均有提高，差異具有統計學意義(觀察組t值分別為-12.13、-6.70，對照組t值分別為-8.84、-6.96，均P<0.05)，且觀察組與對照組比較，觀察組GMFM評分及ADL評分提高均更明顯，差異有統計學意義(t值分別為-2.30、-2.31，均P<0.05),見表2。

3 討論

3.1 情景式訓練方式

情景式訓練方式是將訓練過程呈現在一定的空間、時間情境中，境由景生，情景的設計與訓練內容吻合并貼合實際，有鮮明的主題。情景式訓練的核心思想就是為兒童提供適宜發展的環境，環境成為訓練的一個組成部分，讓兒童在與環境互動的過程中得到發展。它還包括形象思維及抽象思維訓練，是一種具有獨自體系的體驗式教育方法。該訓練方式能引起兒童興趣、更好的吸引兒童注意力、幫助兒童理解，提高兒童的主動參與熱情，兒童注意力高度集中，并具有極大的主動性，訓練時間明顯延長，訓練效果明顯提高。

3.2 機制研究

研究顯示，主動訓練誘導了皮質的功能重組、改變了恢復的模式；有意識地、主動地訓練結果使大腦皮質運動中樞活動增強，神經細胞興奮性增加[4-5]。而情景式訓練最大特點就是提供豐富的情景，引導腦癱患兒主動訓練。除此之外情景式訓練更能將康復目標具體任務化，同時配合游戲可較好地控制運動訓練的質和量[6]，可充分提高患兒的興趣和主動性，從多方面保證了患兒康復訓練的質和量。還有研究表明，醫學康復合并教育康復可以明顯改善腦癱患兒的粗大運動功能及日常生活能力。教育在腦癱康復治療的應用原則是：提供反饋，矯治缺陷，激發趣味，體驗喜悅，強化反應，循序漸進，提高功能。情景式訓練將運動、感知覺發育、認知及生活自理訓練放在模擬的日常自然環境中，實現了內源性反饋與外源性反饋的有機結合，更好的促進了患兒的功能恢復。張雁(2004年)的研究表明教育作為康復治療的重要環節始終貫穿于情景式訓練當中，幫助其克服軀體和社會心理適應上的困難，在減低障礙的同時，充分挖掘出其各種潛能，促進身心的正常發育，以提高生活質量。其教育的特點是體驗式訓練而非系統性教學，強調人與環境的互動實踐而非知識結構的系統性，患兒在實踐體驗的過程中得到多元化的感性認識。此外情景式訓練同時強調個體化原則，訓練中根據每個腦癱患兒的智力及粗大運動功能水平，分別從粗大運動、精細運動、生活自理、認知和感知覺發育方面設計相應的訓練內容，全面提高患兒的功能水平及社會適應能力。其中認知功能訓練是其中的亮點之一，大量臨床研究表明，認知障礙影響患者日常生活活動能力及學習、執行命令能力，而康復訓練的目的就是提高患者的這些能力[7-9]，當認知能力提高后，康復訓練的效果也會相應提高很多。本研究對46例腦癱患兒進行為期3個月的康復訓練，觀察組除了與對照組采用相同的治療方法外還應用情景式訓練，經過治療，觀察組在粗大運動功能及日常生活能力方面取得了顯著療效。粗大運動功能量表中的C區(爬與跪)、D區(站立位)、E區(行走、跑、跳)改善明顯，這可能與研究中所選研究對象有關；ADL量表中的進食動作、更衣動作、認知交流及步行動作方面改善顯著，這是否與訓練時間分配均衡相關有待進一步研究。

綜上所述，情景式訓練對改善腦癱患兒粗大運動功能及日常生活能力療效顯著，值得臨床研究應用。

[1]中國康復醫學會兒童康復專業委員會,中國殘疾人康復協會小兒腦性癱瘓康復專業委員會,《中國腦性癱瘓康復指南》編委會.中國腦性癱瘓康復指南(2015):第一部分[J].中國康復醫學雜志,2015,30(7):747-754.

[2]史惟,朱默,翟淳,等.基于ICF-CY的腦癱粗大運動功能測試量表內容效度分析[J].中國康復理論與實踐,2013,19(1):13-18.

[3]惲曉平.康復療法評定學[M].2版.北京:華夏出版社,2014:437-438.

[4]Zepeda A, Aguilar-Arredondo A, Michel G,etal. Functional recovery of the dentate gyrus after a focal lesion is accompanied by structural reorganization in the adult rat[J]. Brain Struct Funct,2013,218(2):437-453.

[5]Mizutani K, Sonoda S, Wakita H,etal.Functional recovery and alterations in the expression and localization of protein kinase C following voluntary exercise in rat with cerebral infarction[J]. Neurol Sci,2014,35(1):53-59.

[6]王小燕,陳慶亮,曾麗云,等.目標細化結合游戲對痙攣型腦癱患兒粗大運動功能的影響[J].中國康復醫學雜志,2012,27(5):467-469.

[7]Donini L M, De Felice M R, Savina C,etal.Predicting the outcome of long-term care by clinical and functional indices:the role of nutritional status[J].J Nutr Health Aging,2011,15(7):586-592.

[8]Ferris S H, Schmitt F A, Saxton J,etal. Analyzing the impact of 23 mg/day donepezil on language dysfunction in moderate to severe Alzheimer’s disease [J].Alzheimers Res Ther,2011,3(3):22.

[9]Altug F, Acar F, Acar G,etal.The influence of subthalamic nucleus deep brain stimulation on physical,emotional,cognitive functions and daily living activities in patients with Parkinson’s disease[J].Turk Neurosurg,2011,21(2):140-146.

[專業責任編輯：古桂雄]

Application of scene training in cerebral palsy rehabilitation

ZHAO Bin, GAO Jing, XUE Jing-jing, SUN Mei-ling

(ChildRehabilitationCenter,Huai’anMaternityandChildHealthCareHospital,JiangsuHuai’an223002,China)

Objective To investigate the role of scene training in cerebral palsy rehabilitation. Methods Forty-six cases of children with cerebral palsy were randomly divided into control group and observation group with 23 cases in each group. The control group was treated with routine rehabilitation therapy, while additional scene training was used by the observation group. Before treatment and after one course treatment (3 months), scores in Gross Motor Function Measure 88 (GMFM-88) scale and Activities of Daily Living (ADL) scale were evaluated and compared the changes before and after treatment in two groups. Results After one course of treatment, scores of two groups increased compared with those before treatment (tvalue was -12.13 and -6.70, respectively, in observation group;tvalue was -8.84 and -6.96, respectively, in control group, allP<0.05) in GMFM-88 and ADL, but the changes of the observation group were obviously greater than those of the control group (tvalue was -2.30 and -2.31, respectively, bothP<0.05). Conclusion Scene training combined with routine rehabilitation therapy can obviously improve the gross motor function and daily activities in children with cerebral palsy.

scene type training; cerebral palsy; gross motor function; activities of daily living (ADL)

2014-10-23

江蘇省衛生廳婦幼保健科研資助項目(F201227)

趙 斌(1984-)，男，中級康復治療師，主要從事兒童康復的評估與治療。

高 晶，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.018

R720.5

A

1673-5293(2015)05-0964-03