腹壁切口疝患者行腹腔鏡下無張力修補術(shù)的護理配合

瞿 蓉潘愛芬*

（1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215002；2 蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215000）

腹壁切口疝患者行腹腔鏡下無張力修補術(shù)的護理配合

瞿 蓉1潘愛芬2*

（1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215002；2 蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215000）

目的 總結(jié)腹腔鏡下對腹壁切口疝行無張力修補術(shù)的手術(shù)配合經(jīng)驗。方法 對26例腹壁切口疝患者進行腹腔鏡無張力修補術(shù)的手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，并分析術(shù)前、術(shù)中的護理配合過程。結(jié)果 術(shù)前評估患者病情，做好各種特殊器械的準(zhǔn)備工作；術(shù)中熟悉手術(shù)進程，根據(jù)手術(shù)需要合理擺放儀器設(shè)備，密切配合手術(shù)醫(yī)師，并嚴格無菌操作，降低術(shù)后感染。

切口疝；腹腔鏡；無張力修補；手術(shù)中護理

切口疝（incisional hernia）是指腹腔內(nèi)臟器或組織自腹部切口突出的疝，是剖腹手術(shù)的常見并發(fā)癥，多發(fā)生于腹部縱行切口區(qū)，常見于切口裂開、感染、二期愈合的切口，少數(shù)發(fā)生于沒有切口裂開病史而出現(xiàn)在手術(shù)后較長時間后。傳統(tǒng)手術(shù)強調(diào)“縫”，拿粗絲線把腹部缺損直接縫上，無張力修補強調(diào)“補”，就是用各種各樣的補丁把腹部缺損補上。通常腹部缺損有多大，切口就有多大，腹腔鏡下切口疝術(shù)（laparoscopic ventral hernia repair，LVHR）［1］只需在腹壁作3個1 cm左右的穿刺孔即可完成原需剖腹的手術(shù)。具有創(chuàng)傷小、疼痛少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點［2］。我院腔鏡科于2013年4月至2013年12月為26例切口疝患者行腹腔鏡下無張力修補術(shù)，手術(shù)效果良好。現(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。

1　臨床資料

本組男16例，女10例，年齡54～79歲，26例患者均有腹部手術(shù)史，疝環(huán)大小為（8.3±2.3）×（10.5±1.2）cm，本組手術(shù)時間40～240 min，術(shù)中失血30～50 mL。平均住院時間5.8 d，隨訪3個月無近期并發(fā)癥發(fā)生。

2　手術(shù)方法

2.1腹腔鏡下疝囊分離：患者全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚、鋪巾、鋪單。于腹壁缺損外側(cè)作12 mm的切口，用12 mm可視Trocar穿刺進腹，注入CO2建立人工氣腹，壓力達12 mm Hg，置入腹腔鏡探查：見原手術(shù)切口周圍大網(wǎng)膜及腸管與腹壁有不同程度粘連，向上膨出，可見腹壁缺損，結(jié)合術(shù)前病史及檢查，術(shù)中明確診斷為腹壁切口疝。然后在已建立的腹腔穿刺孔的同側(cè)上下分別作5 mm的Trocar穿刺孔，置入操作器械，仔細分離腸管與腹壁間粘連，注意避免損傷腸管，并將腹腔組織放回原來的位置，視情況可用縫線修補疝環(huán)，然后測量疝環(huán)大小。

2.2放置補片：本組手術(shù)使用的是巴德切口疝專用補片，一面是單層聚丙烯材質(zhì)，較粗糙，利于組織向內(nèi)生長，另一面是膨化聚四氟乙烯，較光滑，可防止補片與腹腔組織粘連。將補片各個角邊預(yù)置縫線固定后，卷曲成細條狀通過12 mm Troca放入腹腔將粗糙面朝向腹壁，光面對向腸管，補片完全蓋住切口疝疝環(huán)，用鉤針將預(yù)置在補片周邊的縫線穿過腹壁引出腹腔，并結(jié)扎、固定在腹壁上，用槍釘于補片周邊加強固定。檢查創(chuàng)面無活動性出血，清點器械、紗布無誤后，關(guān)閉穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。

3　護理配合

3.1術(shù)前準(zhǔn)備：①患者準(zhǔn)備：巡回護士于術(shù)前1 d到病房訪視患者，評估患者年齡、全身情況，病情發(fā)展情況，是否還需其他腹腔手術(shù)。疝的大小、位置、是否存在第二腹腔；腹壁是否完整，腹腔有無感染，腸管是否嵌頓等情況。向患者詳細介紹術(shù)前準(zhǔn)備要點，腔鏡手術(shù)的體位及過程等，疏導(dǎo)患者緊張情緒，減輕患者心理負擔(dān)，使之以良好的心態(tài)接受手術(shù)。指導(dǎo)患者術(shù)前清潔腹部，以免造成切口感染。②用物準(zhǔn)備：腹腔鏡下切口疝無張力修補術(shù)需要準(zhǔn)備腹腔鏡系統(tǒng)1套（氣腹機、成像系統(tǒng)、顯示器2）、高頻電刀、腹腔鏡器械、30°鏡子、準(zhǔn)備2～3種規(guī)格巴德切口疝補片備用，2-0prolene不可吸收單股縫合線，切口疝專用鉤針及釘槍。

3.2術(shù)中配合

3.2.1巡回護士配合：①體位管理：于患者上肢建立靜脈通道，接三通、延長管，雙上肢分別收放于身體兩側(cè)并予束縛，這樣方便術(shù)中術(shù)者與扶鏡手的站立與操作。全身麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管成功后，患者平臥位，根據(jù)手術(shù)部位取頭低腳高15°～30°，左或右傾20°左右。②術(shù)中深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的預(yù)防：近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)廣泛運用，CO2氣腹對機體血流動力學(xué)的影響日益凸顯，氣腹的壓力相當(dāng)于妊娠末期子宮對盆腔血管的壓力，阻礙下肢靜脈的回流，可誘發(fā)DVT形成［3］。故本組病例，對老年、肥胖超重患者，術(shù)前穿好彈力襪，綁好腿套，在擺好手術(shù)體位后消毒前就連接間歇充氣壓力系統(tǒng)，從而可以在手術(shù)全過程中對患者的下肢進行有效的按摩，可加速下肢靜脈血液循環(huán)，防止深靜脈血栓的形成。③手術(shù)人員站立及布局管理：主刀站患者健側(cè)，助手站患側(cè)，洗手護士與主刀同側(cè)，兩個顯示器分別放于主刀及手術(shù)部位一直線上及助手與手術(shù)部位一直線上。④儀器使用：手術(shù)使用的儀器較多，巡回護士熟練掌握各儀器運行的特點，發(fā)現(xiàn)問題能及時解決。

3.2.2洗手護士配合：①腹腔鏡下疝囊分離的配合：在離開疝環(huán)5 cm外置入12 mm Trocar，將CO2充入腹腔，壓力逐步增加，維持在12 mm Hg左右，置入30°鏡子探查腹腔，然后根據(jù)操作需要在此穿刺孔上下分別置入2個5 mm Trocar建立操作通道，分別置入電凝鉤、無損傷鉗進行疝囊的分離，如有腸組織等疝內(nèi)容物，將其分離并放回原來的位置。如有出血可用分離鉗連接電凝線進行夾閉止血，或者使用電凝棒點燙止血。如疝環(huán)過大，可在腔鏡下縫合以縮小疝環(huán)，然后進行疝環(huán)的測量。洗手護士準(zhǔn)備0.5%聚維酮碘紗塊擦拭鏡面以保持鏡面清楚。②補片置入的配合：創(chuàng)面分離完畢，根據(jù)醫(yī)囑取出相應(yīng)大小的補片，拆包裝之前再次與主刀醫(yī)師確認后打開，用2-0prolene單絲滑線在補片上下左右作4定點縫并打結(jié)留約10 cm左右長度，將補片卷成細長條狀從12 mm Troca置入腹腔，再放入鏡子，用無創(chuàng)鉗與分離鉗將其展平位置以蓋住疝環(huán)。注意光滑的膨化聚氟乙烯面對著腸管，確定4個部位使用專用鉤針將縫線從腹壁穿出打結(jié)，在腹腔內(nèi)使用疝氣槍釘將補片的四周由外向內(nèi)雙層完全固定于腹壁上，檢查是否平整、有無漏洞及創(chuàng)面有無出血，放出CO2氣體，關(guān)閉穿刺孔，貼好敷料。③術(shù)中嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)原則：補片是植入物的一種，預(yù)防感染是該類手術(shù)的重中之重［4］。除了遵循植入物手術(shù)綜合管理制度外，特別注意巡回護士打開補片外包裝，器械護士接取內(nèi)包裝并存放于包裝盒內(nèi)，不可將補片直接放于布單上，以防棉絮雜質(zhì)有染補片。

4　體 會

腹腔鏡下切口疝無張力修補術(shù)由于其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，臨床效果好，近年來在國內(nèi)外被許多臨床專家所推崇［5-7］。此類手術(shù)雖不大，但涉及的儀器設(shè)備多，器械耗材具獨特性，要求手術(shù)室護士與手術(shù)醫(yī)師術(shù)前、術(shù)中都要保持有效的溝通。巡回護士需術(shù)前做好儀器設(shè)備的準(zhǔn)備，術(shù)中注意患者的體位管理，并密切觀察手術(shù)進程，根據(jù)手術(shù)進程調(diào)整體位，主要調(diào)節(jié)左右傾斜的角度，及時提供相應(yīng)的補片、縫線。器械護士應(yīng)熟悉各種器械的性能、使用及安裝，如疝氣剪刀、鉤針、疝氣槍釘?shù)龋私馐中g(shù)步驟，準(zhǔn)確及時傳遞器械，在使用疝氣槍時，洗手護士協(xié)助醫(yī)師計數(shù)，提醒醫(yī)師還有多少釘子可用，使30枚釘子有計劃地安裝在合適的部位。同時，巡回護士和洗手護士需做好中轉(zhuǎn)開腹準(zhǔn)備，若極度粘連難以分離，損傷腸管要中轉(zhuǎn)開腹時，巡回護士需快速關(guān)閉腔鏡設(shè)備，及時供應(yīng)開腹手術(shù)用品；洗手護士需沉穩(wěn)應(yīng)對，迅速整理好開腹器械物品供手術(shù)用。

［1］LeBlanc KA，Booth WV.Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetra fluoroethylene：preliminary findings［J］.Surg Laparosc Endosc，1993，3（1）：39-41.

［2］Neumayer L.Open Mesh versus Laparoscopic Mesh Repair of Inguinal Hernia［J］.NEJM，2004，350（15）：1819-1827.

［3］吳偉軍，鄧超平.間歇梯度充氣加壓裝置在預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)下肢靜脈血液淤滯中的應(yīng)用［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，37（4）：381-383.

［4］羅彩霞，鐘愛玲，戴紅霞等.植入物手術(shù)綜合管理預(yù)防植入物術(shù)后感染的效果評價［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（20）：3184-3186.

［5］Bittner R，Bingener-Casey J，Dietz U，et al.Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias （International Endohernia Society （IEHS）-part 1［J］.Surg Endosc，2014，28（1）： 2-29.

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［7］Moazzez A，Mason RJ，Katkhouda N.A new technique for minimally invasive abdominal wall reconstruction of complex incisional hernias： totally laparoscopic component separation and incisional hernia repair［J］.Surg Technol Int，2010，20（10）： 185-191.

R473.6

B

1671-8194（2015）29-0280-02

E-mail： panaifen0528@126.com

結(jié)論 術(shù)前、術(shù)中護理配合良好，可以保證手術(shù)的順利完成，手術(shù)療效滿意 。