Bakri球囊治療產后出血的臨床效果

金蘭英，呂 英，鄭秀娟，趙 波

(浙江省金華市中心醫院婦產科，浙江 金華 321000)

Bakri球囊治療產后出血的臨床效果

金蘭英，呂 英，鄭秀娟，趙 波

(浙江省金華市中心醫院婦產科，浙江 金華 321000)

目的 比較Bakri球囊填塞與紗布宮腔填塞治療產后出血的臨床效果。方法 收集2013年1月1日至2014年7月31日金華市中心醫院收治的因宮縮乏力或胎盤因素產后出血患者34例，分為Bakri球囊組20例和宮腔填紗組14例，觀察兩組的年齡、孕周、手術操作時間、放置前出血量、放置后2h出血量、放置后24h出血量、止血所需時間，進一步分析放置Bakri球囊患者的病例特點。結果 Bakri球囊組手術操作完成時間明顯短于宮腔填紗組(t=22.939，P<0.01)，Bakri球囊組止血所需時間也短于宮腔填紗組(t=23.341，P<0.01)，而兩組在年齡、孕周、放置前出血量、放置后2小時出血量、放置后24小時出血量方面比較差異均無統計學意義(t值分別為0.565、0.035、-0.986、-0.808、-0.285，均P>0.05)。Bakri球囊治療產后出血20例，其中5例合并有前置胎盤，2例患者放置球囊后采取后續侵入性治療，所有患者術后恢復良好，無明顯疼痛，無發熱，無死亡病例。結論 Bakri球囊能夠治療產后出血，操作簡單，療效肯定，并不增加術后病率。球囊放置后應加強監護，對于治療無效者應盡早采取更積極的治療方法。合并有高齡、妊娠期高血壓疾病可能是影響放置成功率的因素。

產后出血；Bakri球囊；紗布；宮腔填塞

產后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指胎兒娩出后，經陰道分娩的產婦出血超過500mL，或經剖宮產分娩的產婦出血超過1 000mL。引起產后出血最常見的原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷和凝血功能異常四大類，其中最重要的原因為子宮收縮乏力[1]。一般情況下，通過按摩子宮、應用宮縮劑可以加強宮縮，迅速止血，但是在某些特殊情況下，這些方法不能奏效則需采用填塞宮腔、結扎子宮動脈、結扎髂內動脈、子宮壓迫式縫合、栓塞子宮動脈，甚至切除子宮等手段來止血。

宮腔填塞曾在各種原因引起的產后出血中廣泛應用，但是由于存在感染、隱匿性出血等問題，后逐漸被臨床淘汰。近些年來，由于新材料更新以及相應監測手段的進步，宮腔填塞(尤其是球囊填塞)又被再次應用于臨床。宮腔填塞的球囊種類較多，有Foley導管、Sengstaken-Blakemore管、避孕套球囊、Rusch球囊及Bakri球囊等[2]，其中，Bakri球囊[3](也叫產后宮腔填塞球囊)是目前唯一專門設計用于治療產后出血的球囊，具有填塞和壓迫的雙重作用，同時其雙腔管引流設計可以實時監測出血止血情況。本研究比較了Bakri球囊填塞與紗布宮腔填塞治療由子宮收縮乏力或胎盤因素原因所致產后出血的臨床效果，同時，對Bakri球囊在治療產后出血中的作用進行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月1日至2014年7月31日期間，金華市中心醫院收治產婦總共有3 045例，其中剖宮產1 546例，順產1 499例。本資料從中收集了因子宮收縮乏力或胎盤因素引起的產后出血患者共34例(陰道分娩23例，剖宮產分娩11例)。因Bakri球囊價格比較昂貴，使用之前和產婦及家屬充分溝通，有14例(陰道分娩11例，剖宮產分娩3例)因家庭經濟原因，拒絕使用Bakri球囊，遂予紗布宮腔填塞，另外20例(陰道分娩12例，剖宮產分娩8例)使用Bakri球囊。宮腔填塞指征為：經積極子宮按摩及應用宮縮劑(縮宮素、欣母沛等)治療后無效的子宮活躍性出血或者出血量已達到產后出血[1]。

1.2 方法

1.2.1 Bakri球囊填塞術

經陰道放置：放置前導尿，通過直接檢查或者超聲檢查確定子宮腔容積大小，一人用手抵住球囊從陰道送入宮腔，確保整個球囊穿過子宮頸管及其內口，助手同時注入無菌生理鹽水，一般注水量為250～300mL(最大不超過500mL)，最后固定球囊。

剖宮產時，一人從剖宮產切口處插入球囊，使球囊留置于宮腔內，讓助手牽拉引流管，將其塞出陰道，助手邊注無菌生理鹽水邊通過陰道牽拉末端，將球囊固定在合適的位置，按照正常的操作縫合切口，須注意避免刺破球囊。

1.2.2 宮腔紗布填塞術

紗條為本院自制的長150cm、寬6cm、厚4層的無菌紗條，浸濕后擠干備用，用卵圓鉗夾住無菌紗條一端，經陰道宮頸口送入宮腔，從宮底部一側子宮角開始，到對側子宮角，從宮底部開始到子宮下段，呈“Z”形折疊式填塞，均勻地填滿、填實整個子宮腔，不留空隙，使紗條尾端露于陰道口處2cm；對剖宮產者，經剖宮產切口填塞紗布，填塞亦從宮底部開始，方法同前，填塞到切口附近時，在切口處充分估計擬填充子宮下段所需紗條長度，剪去多余紗條，然后將剩余紗條充分填塞子宮下段，直視下縫合子宮切口，須注意避免縫線縫到紗布。

1.2.3 一般處理

術后心電監護觀察產婦生命體征變化、子宮底高度、陰道出血量等，輔以縮宮素靜滴，必要時應用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標

①手術操作時間：球囊組從開始放置球囊到注水完畢；紗布組從開始填塞紗布到完全填塞完畢；②止血所需時間：從操作完成到陰道出血停止所需的時間；③放置前出血量、放置后2h出血量及放置后24h出血量：采用容積法和稱重法相結合(1g=0.95mL)計算。

進一步分析研究20例放置了Bakri球囊產婦的病例特點，包括其高危因素(包括剖宮產指征)、出血原因、球囊放置操作時間、止血所需時間、球囊內注水量、球囊放置前后出血量、總的輸血量、產后發熱及術后疼痛等。總結并分析球囊放置失敗的原因。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件分析數據，紗布組中剔除1例、球囊組中剔除2例數據特別大的(出血均超過3 000mL以上)以外，剩余的兩組數據經正態性檢驗后，再做獨立樣本t檢驗，計量數據采用(均數±標準差)表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在14例采用紗布填塞的病例中，3例剖宮產均為中央型前置胎盤，其中2例為高齡初產，均在孕34周左右終止妊娠，有1例術中出血800mL，經紗布宮腔填塞后當時出血不多，手術結束，術后觀察2h，出血3 000mL，與家屬談話后，要求子宮切除，遂再次手術行子宮切除術。在20例采用Bakri球囊填塞的病例中，8例剖宮產，其中5例患者術前診斷為前置胎盤，所有患者剖宮產術中經子宮按摩和應用宮縮劑(縮宮素、欣母沛等)及局部縫合止血無顯著效果，取得家屬同意后，應用Bakri球囊，其中1例出血原因為胎盤植入、宮縮乏力，2例為宮縮乏力，其余5例均為前置胎盤；12例經陰道分娩患者，經按摩子宮和應用宮縮劑無顯著效果后應用Bakri球囊止血，其中3例為胎盤粘連、宮縮乏力，其余9例為單純宮縮乏力。Bakri球囊放置患者不同分娩方式在年齡和放置前出血量方面差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

有2例剖宮產患者放置Bakri球囊后，出血仍活躍，與家屬協商后，立即采用后續治療，其中1例采用子宮動脈栓塞，另1例采用子宮動脈栓塞+子宮切除，這2例均為高齡產婦，1例有3次剖宮產史、重度子癇前期，另1例有雙胎妊娠、試管嬰兒、重度子癇前期、妊娠期肝內膽汁淤積癥、胎盤植入。其中第1例放置球囊后子宮出血仍較活躍，因家屬強烈要求保子宮，遂行數字減影血管造影(DSA)介入下子宮動脈栓塞術，術后出血得到有效控制；另1例在Bakri球囊放置后0.5h內宮腔引流袋引流出血液不多，1h后陰道出血量忽然增多，在10min內出血約有1 000mL，考慮引流管堵塞，予生理鹽水沖洗球囊引流管，繼續觀察15min出血約500mL，同時出現一過性彌散性血管內凝血(DIC)，經積極輸血、抗休克治療后好轉，與家屬溝通后，要求行DSA介入下子宮動脈栓塞術，術后出血仍活躍，2h出血約2 300mL，最后決定行子宮次切除術。此2例患者術后均有輸血治療。

所有采用Bakri球囊填塞治療產后出血的患者，術后均未訴明顯疼痛，不需用止痛藥，無產后發熱及死亡病例發生。

2.2 兩組間各觀察指標的比較

Bakri球囊組與紗布組宮腔填塞操作完成所需時間比較差異有統計學意義(P<0.01)；另外，Bakri球囊組與紗布組宮腔填塞止血所需時間比較差異有統計學意義(P<0.01)；兩組間在年齡、孕周、放置前出血量、放置后2h出血量、放置后24h出血量方面比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；Bakri球囊填塞與紗布宮腔填塞這兩種方法對處理產后出血均有效，見表2。

3 討論

產后出血迅速而兇猛，是分娩期嚴重的并發癥，是孕產婦死亡的四大原因之首，80%發生于產后2小時內[1]。目前在我國，特別是在邊遠落后地區，由于缺乏正規的產前檢查及產前保健知識，產后出血的發生率更高，子宮切除率以及死亡率也較高。對產后出血的處理方法較多，從傳統的按摩子宮、應用宮縮劑、紗布宮腔填塞、水囊宮腔填塞[4-7]到子宮壓迫式縫合、子宮動脈或髂內動脈結扎或栓塞、以及到最后的子宮切除等等。

3.1 紗布填塞及Bakri球囊填塞的原理及療效比較

(1) 物體集合的來源域。它是以人們最普通的分組對象(grouping objects)的經驗為基礎的。

紗布宮腔填塞止血是最古老的止血方法，其為壓迫止血的一種。對于產后宮縮乏力以及胎盤剝離面出血等原因導致的產后大出血，通過宮腔填塞紗布，可以直接壓迫出血點及血竇，使血流減緩或停止；同時，上述過程也激發了外源性凝血機制啟動，形成血栓，從而發揮止血作用；另外，宮腔填塞紗布刺激宮體感受器，負反饋于大腦皮層，促使子宮收縮，從而起到止血作用。然而，此方法雖然簡單，而且療效也確切，但操作時間長，要求高，且容易造成隱匿性出血、宮腔積血、再出血或并發嚴重感染危及生命的風險。

Bakri球囊是專門針對產后出血設計的一種球囊，其先進性在于：首先像Piraka球囊一樣可以測量宮腔壓力；其次它的雙球囊設計最大容量500mL，避免了球囊過度充盈可能造成的破裂；最后，它的雙腔管設計外接的容量袋可以實時監測宮腔內繼續出血的情況。Bakri球囊與傳統的紗布宮腔填塞相比，具有操作快捷、方便、壓迫面積廣、實時監測止血效果等優點。Bakri球囊的止血原理是：球囊注液后，產生一種由宮腔內向宮腔外的靜水壓，該壓力大于子宮動脈壓，起到直接壓迫止血的作用；同時激活機體凝血機制，局部形成血栓，出血漸止；注水后的球囊同時直接作用于子宮中下段，即子宮動脈入口，可有效降低流入子宮中的血液流量；刺激子宮產生內源性前列腺素分泌，誘導宮縮。另外，前置胎盤剝離面出血時，宮腔內球囊的壓力可間接壓迫剝離面的血竇，迫使接觸面上的血管收縮，同時由于水囊的可塑性，通過改變形狀可以充分填塞整個宮腔，以此壓迫出血點從而達到止血的目的。此外，球囊的彈性也不影響子宮的正常收縮，避免了因留有空隙導致的隱匿性出血或紗布填塞過緊導致的其他各種并發癥。因此，無論是剖宮分娩還是陰道分娩后出現的產后出血，無論是由宮縮乏力還是前置胎盤因素引起的產后出血，均可應用Bakri球囊宮腔填塞快速止血[8-10]。

Bakri球囊應用簡單，無需特殊的材料及手術技巧，創傷性小，成功率高[11-12]。國外學者Gronvall等[5]的研究發現，Bakri球囊治療產后出血的有效率高達96.6%。在本研究中，34例產后出血患者，雖然兩組的出血量差異無統計學意義，但手術操作完成的時間及止血所需的時間，Bakri球囊填塞組明顯優于紗布填塞組。因此，Bakri球囊與傳統的紗布宮腔填塞相比，具有操作快捷、方便、快速止血等優點。

3.2 Bakri球囊在治療產后出血中的臨床療效

本研究Bakri球囊組中2例患者在放置球囊后出血活躍，1例行DSA介入下子宮動脈栓塞術，術后出血好轉；1例行DSA介入下子宮動脈栓塞術，術后出血仍活躍，最后行子宮次切術，搶救成功。這提示Bakri球囊放置后監測患者生命體征變化、監測陰道出血量、動態監測血生化指標等非常重要。當發現出血未得到有效控制或出血進一步加重時，應當機立斷選擇更為積極的治療方式，以免延誤治療時機，使患者失去生育能力或者對患者生命造成威脅。放置Bakri球囊后出血仍活躍，最后行子宮切除的患者，其球囊放置后曾有引流管阻塞造成陰道出血量減少的假象，說明為了有效監測止血效果，必要時應經常沖洗球囊引流管，以防引流管堵塞，同時嚴密監測患者宮底高度改變及生命體征的變化情況。

Bakri球囊組中20例患者均在術后24h取出球囊，術后恢復良好，無明顯疼痛，無發熱，無死亡病例。2例患者放置Bakri球囊后采用后續侵入性治療，均為重度子癇前期、高齡產婦，1例有3次剖宮產史，1例有胎盤植入、妊娠期肝內膽汁淤積癥、雙胎妊娠，提示高齡的妊娠期高血壓疾病患者可能是Bakri球囊放置失敗的高危因素。12例經陰道分娩產后出血患者中有3例為胎盤粘連、宮縮乏力，其余9例為單純宮縮乏力，經按摩子宮和應用宮縮劑無顯著效果，應用Bakri球囊后迅速止血，說明由子宮收縮乏力引起的陰道分娩出血，應用Bakri球囊具有良好的止血效果。有5例前置胎盤患者，剖宮產術中胎盤剝離面出血非常活躍，應用按摩子宮、宮縮劑(縮宮素、欣母沛等)后剝離面出血仍活躍，而放置Bakri球囊后出血得到了有效控制，從而降低了產后繼續出血引發的一系列風險(如DSA、子宮切除以及大量輸血等風險)，同時此法并不增加術后發熱以及疼痛的風險。說明Bakri球囊在前置胎盤患者剖宮產術中治療產后出血具有很好的應用前景。

綜上所述，Bakri球囊放置方便、省時、副作用少、創傷性小、恢復過程快，可以安全、快速、有效地用于藥物治療無效的產后出血，可以挽救子宮，保留患者的生育功能，在前置胎盤以及子宮收縮乏力導致的產后出血中有很好的應用前景，但是這一方面的作用還需要大樣本量的研究來進一步證實，也是今后研究的方向。

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[專業責任編輯：李雪蘭]

Role of Bakri balloon in management of postpartum haemorrhage

JIN Lan-ying, LYU Ying, ZHENG Xiu-juan, ZHAO Bo

(DepartmentofObstetricsandGynecology,JinhuaMunicipalCentralHospital,ZhejiangJinhua321000,China)

Objective To compare the clinical effect of Bakri balloon and gauze packing for postpartum hemorrhage (PPH). Methods Thirty-four selected cases of PPH due to uterine inertia or placenta factors were treated in Jinhua Municipal Central Hospital during January 1st, 2013 to July 31st, 2014. They were divided into Bakri balloon group (20 cases) and gauze packing group (14 cases). Indicators of age, gestational week, surgery duration, bleeding volume before placement, bleeding volume 2h after placement, bleeding volume 24h after placement and haemostasis were observed for two groups, and clinical characteristics of patients with Bakri balloon were further analyzed. Results The operative duration and hemostatic time in the Bakri balloon group were significantly shorter than in gauze packing group (tvalue was 22.939 and 23.341, respectively, bothP<0.05). Age, gestational week, bleeding volume before placement, bleeding volume 2h after placement, bleeding volume 24h after placement were not significantly different between two groups (tvalue was 0.565, 0.035, -0.986, -0.808 and -0.285, respectively, bothP>0.05). Twenty cases were managed with Bakri balloon, among whom five were complicated with placenta previa and two cases accepted a seconday invasive treatment. No patient experienced postpartum abdominal pain or fever. No case died. Conclusion Bakri balloon tamponade is effective and safe in the management of PPH, and postoperative mortality will not increase. Patients should be carefully monitored after the placement of Bakri balloon, and more positive therarpy needs to be provided for uneffective patients. Elderly parturient women and gestational hypertension disease may impact the success of Bakri balloon placement.

postpartum hemorrhage (PPH)；Bakri balloon；gauze；uterine packin

2015-03-30

浙江省醫學會臨床科研資金資助項目(2012ZYC-A81)

金蘭英(1986-)，女，醫師，主要從事婦產科臨床工作。

趙 波，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.043

R719

A

1673-5293(2015)06-1239-03