談醫學生涯中部分難忘病例（五十 ）

陳在嘉

談醫學生涯中部分難忘病例（五十 ）

陳在嘉

病例92 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心肌梗死，先天性主動脈瓣二瓣化畸形，主動脈瓣重度狹窄，高血壓病，糖尿病

男性，干部，55歲，胸骨后不適反復發作10天，于2002-03-01入本院。患者10天前起于登樓及勞累時覺胸骨后不適，持續十余分鐘，伴雙側肩及上臂麻木，胸悶，憋氣和心悸，休息2～3 min即可緩解，休息及睡眠中無發作，來院診治。

既往史：1年前血壓高，最高180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。堅持服尼福達，一般維持130/90 mmHg。糖尿病已6年，空腹血糖最高10 mmol/L。服用達美康，一般維持7 mmol/L。“心肌炎”史20年。吸煙34年，20支/d，不飲酒，飲食清淡。父母與姐弟均患糖尿病。父有高血壓，冠心病，陳舊性心肌梗死。弟患冠心病已行冠狀動脈腔內成形術和支架置入術。

入院查體：體溫37℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓130/80 mmHg。發育營養正常，無病容。兩肺清晰，心不擴大，心律齊，心率82次/min，主動脈瓣區有Ⅳ級吹風收縮期雜音，A2＞ P2，腹軟，肝脾未觸及。下肢不腫。生理反射存在，病理反射未引出。

實驗室檢查：血總膽固醇：7.50 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：4.6 mmol/L，血糖：6.13 mmol/L。心電圖：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V4-6低平或雙向。超聲心動圖：主動脈瓣狹窄。X線心臟相：兩肺紋理正常，無實變，升主動脈擴張，主動脈結寬，肺動脈段平，左心室圓隆，心胸比率0.49，所見符合主動脈瓣狹窄。

冠狀動脈造影：冠狀動脈左優勢型。左冠狀動脈主干分叉前斑塊，前降支起始部斑塊，中段第一對角支發出處70%～80%管狀狹窄，回旋支鈍緣支發出以遠不規則長段狹窄，最重處80%～90%，鈍緣支起始部60%狹窄。右冠狀動脈中段第二轉折處60%～70%局限性狹窄。

診斷明確：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，三支病變，初發勞力型心絞痛；瓣膜性心臟病，主動脈瓣狹窄，輕至中度。因主動脈瓣狹窄較輕，暫不考慮手術，冠狀動脈狹窄于2007-03-15行介入治療。前降支置入ST 3.0 mm×15.0 mm支架，回旋支HELLSCENT3.0 mm×38.0 mm支架。右冠動脈置入3.5 mm×15.0 mm支架。支架置入處無殘余狹窄、撕裂、夾層及血栓形成，前向血流通暢。2007-03-19出院服用阿司匹林，鹽酸噻氯匹定，阿托伐他汀，達美康，5-單硝酸異山梨酯，美托洛爾，未再出現胸部不適癥狀。

2005-08患者因肺部感染入住積水潭醫院，途中無誘因出現暈厥，持續1 min蘇醒。該院查超聲心動圖，示主動脈瓣重度狹窄。遂于2005-10-24第二次入我院。

查體與前無大變化，心臟濁音界在左鎖骨中線內0.5 cm。心律齊，心率76次/min，胸骨左緣2肋間聞及Ⅳ級吹風收縮期雜音，A2＞ P2。血壓130/60 mmHg。肺清晰，下肢不腫。

心電圖：與第一次住院比，Ⅰ、aVL、V4-6導聯ST段明顯下降，T波不對稱倒置，V1～3導聯呈qrs型，Tv1～v2直立，Tv3不對稱倒置，高側、前側壁ST-T改變較明顯，室間隔疑有陳舊性心肌梗死。超聲心動圖：左心房增大，余房室內徑大致正常，室間隔及左心室各節段增厚，收縮幅度正常。主動脈瓣三葉（后術中證明為二瓣畸形），瓣緣明顯增厚，鈣化、粘連，開放受限，關閉尚可。升主動脈呈狹窄后擴張。多普勒檢查：主動脈前向血流加快，平均跨瓣壓差為56 mmHg。二尖瓣環組織多普勒頻譜A/E大于1。診斷瓣膜性心臟病，主動脈瓣重度狹窄，左心室舒張功能減低。頸動脈超聲檢查：右側頸動脈硬化斑塊形成，左側椎動脈迂曲，流速偏低。

2005-10-28經右股動脈行冠狀動脈、主動脈造影：前降支近端不規則80%狹窄，中段80%狹窄，為denovo病變。左回旋支，右冠狀動脈，前降支支架內無明顯狹窄。余血管無明顯狹窄病變。主動脈瓣明顯狹窄，開放受限。造影操作順利，返回病房未訴不適。心律齊，心率70次/min，血壓

100/60 mmHg。肺清晰，股動脈穿刺處無滲血，心電圖與造影前無改變。于翌晨2∶20 am訴胸部疼痛，心率60次/min，含服硝酸異山梨酯5 mg，半小時后仍胸痛，多汗，血壓下降60/40 mmHg，血糖5.7 mmol/L。靜脈點滴多巴胺，20 min后升至90/60 mmHg，汗消失，仍感胸痛。3∶20 am心電圖示V1～V4導聯ST明顯抬高呈單向曲線，提示急性前壁心肌梗死。內外科討論，在此情況同時行急性冠狀動脈旁路移植術和主動脈瓣換瓣手術風險太高，擬先行支架置入，在主動脈內球囊擴張術輔助下，冠狀動脈造影見前降支開口80%狹窄，近端90%狹窄，為denovo病變，因血管內可見長段血栓影，血流達心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI） Ⅲ級；前降支、回旋支：冠狀動脈原支架內無狹窄，故暫不置入支架，先靜脈滴注替羅非班，維持36 h。并用低分子肝素，阿司匹林，氯吡格雷。14∶00 pm超聲心動圖檢查：廣泛前壁運動減低，血肌酸激酶4490 IU/L，肌酸激酶同工酶（MB-CK）355 IU/L，心肌肌鈣蛋白T 7.2 μg/ml，心肌肌鈣蛋白I 73.2 μg/ml，診斷符合急性心肌梗死。經上述處理情況尚平穩，多巴胺逐漸減量。2005-11-07拔除主動脈內球囊反搏導管。血壓84～94/54～64 mmHg，心律齊，心率74～79次/min。兩肺清晰，心肌酶恢復大致正常。2005-11-11停用多巴胺，血壓90/50 mmHg，擬于急性心肌梗死后4周外科手術治療。

2005-11-17核素心肌灌注/代謝斷層顯像結果：（1）左心室間壁、前壁心肌灌注/代謝均受損，提示心肌梗死有少量存活心肌并存，少量心肌存活；（2）左心室心尖部心肌灌注/代謝均缺損，提示心肌梗死無存活心肌；（3）左心室其余節段心肌存活；（4）左心室擴大。2005-12-20心電圖：V1～V3呈QS型，STv1～v3在等電位線上0.1 mV，Tv2～v5深倒，Tv6淺倒，符合前壁心肌梗死衍變過程。超聲心動圖：左心房室擴大，以左心室為著。左心室廣泛前壁運動幅度消失，心尖圓隆，向外膨出，輕度矛盾運動，范圍30 mm×30 mm，余室壁運動尚可。二尖瓣環擴張，瓣膜關閉欠佳，左心室舒張末徑61 mm，射血分數0.39。主動脈瓣明顯增厚，鈣化，開發受限，關閉尚可。平均跨膜壓差30 mmHg，符合前壁廣泛心肌梗死，左心室收縮功能減低，心尖室壁瘤形成，二尖瓣少中量反流，主動脈瓣重度狹窄。

2005-12-20在全麻、低溫、體外循環下行主動脈瓣置換術及冠心病冠狀動脈旁路移植術。術中所見主動脈瓣為先天性二瓣化畸形，瓣葉部分鈣化，累及部分瓣環，二交界粘連。左心室中部略顯白，無明顯變厚，余無發現。

手術切除主動脈瓣，鉗碎留下鈣化組織，消除碎屑，縫合固定Edwards雙葉機械瓣。術中經食管超聲證實主動脈人工機械瓣瓣架固定，瓣葉啟用良好，未見明確的瓣周漏，左心室心尖收縮幅度輕，術后有改善，但幅度仍偏低。多普勒超聲提示二尖瓣少量偏強的中心性反流。主動脈瓣置換后，游離左鎖骨下動脈，移植于前降支狹窄病變遠端，LIMA橋，手術順利，停體外循環機無困難，切口愈合良好，術后恢復好。心律齊，心率84次/min，無雜音。肺清晰，肝脾不大，下肢不腫，左心室射血分數術前為0.39，術后0.50，明顯改善。X線胸片：左下肺紋理可見聚攏，其余紋理大致正常。主動脈結寬，肺動脈段平直，左心室大，雙肋膈角鈍，心胸比0.64。心電圖：竇性心律，I度房室傳導阻滯，左前分支阻滯，陳舊性心肌梗死。2005-12-27出院，帶地高辛、雙氫克尿噻、鉀鹽、硝苯地平緩釋片、阿替洛爾、華法林、阿司匹林、辛伐他汀、頭孢克洛緩釋片，門診隨診。

出院后一直無胸痛及其它不適癥狀，至2006-12出現陣發性心悸，自覺有間歇，偶伴黑蒙無暈厥，稍覺乏力。2007-01-16在本院門診查動態心電圖示：“竇性心律不齊，間歇II度竇房阻滯，可見竇性停搏，最長達6.9 s，頻發房性早搏，偶成二聯律，短陣房性心動過速，陣發性心房顫動，室性早搏，可見交界性逸搏，診斷病態竇房結綜合征。2007-01-24第三次入院安裝心臟永久性起搏器（DDD KAPPA, KD701），手術順利。住院期間兩次甲狀腺功能檢查，證明甲狀腺功能低下。心臟主動脈瓣區有II級吹風收縮期雜音，心臟較前縮小。心胸比率原為0.64，降至0.50。2007-01-30出院，建議上內科治甲狀腺功能低減。心臟方面繼續原治療。

患者在門診一直隨診至2011-11-11無不適，甲狀腺問題在內分泌科治療，功能已正常，總膽固醇4.08 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.10 mmol/L，糖化血紅蛋白7.1%，竇性心律，心率59次/min，情況尚好。患者因同時有先天性主動脈瓣二瓣化畸形，致主動脈瓣嚴重狹窄，加重心肌缺血。2002年冠狀動脈三支病變均置入支架。三年后冠狀動脈支架內雖未狹窄，前降支開口及近端出現了明顯狹窄的新病變。主動脈瓣已從輕中度狹窄發展至重度，發生了一過性暈厥癥狀，需緊迫手術治療。患者在造影次日凌晨即發生急性心肌梗死，但主動脈瓣重度狹窄也起了推波助瀾作用。在此時行急診換瓣和冠狀動脈旁路移植手術，無疑風險過高。在主動脈內球囊反搏術支持下，擬先行冠狀動脈介入治療，造影發現有新病變的前降支，TIMI血流為Ⅲ級，選擇了暫

不介入治療，嚴密觀察病情，待心肌梗死病情稍恢復后再行手術。此決定方案取得較好的效果。手術后無心絞痛或暈厥發生。

患者于手術一年以后發現黑蒙1次，經檢查證實為病態竇房結綜合征，發現6.9 s竇性停搏，安裝DDD永久起搏器，未再發現慢和快的心律失常。竇房結病變似乎與冠心病和主動脈瓣狹窄無關聯。觀察換瓣，冠狀動脈旁路移植術后心胸比率從0.64已降至0.50，心臟明顯縮小。此次住院發現患者甲狀腺功能低下，合并高膽固醇血癥，將加重動脈粥樣硬化進展，心肌黏液性水腫會使心功能更差。經內分泌科治療甲狀腺功能已恢復正常。隨診至2011-11，共9年，情況良好。以后患者未來門診。

2015-01-08）

（編輯：常文靜）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2015）11-1117-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.11.019