明清醫(yī)家關(guān)于眩暈與肝脾腎關(guān)系認(rèn)識(shí)的淺析*

李東娜 楊傳華

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

·研究報(bào)告·

明清醫(yī)家關(guān)于眩暈與肝脾腎關(guān)系認(rèn)識(shí)的淺析*

李東娜 楊傳華△

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

關(guān)于眩暈的病因病機(jī)及論治方法，明清時(shí)期的醫(yī)家認(rèn)為肝陽(yáng)風(fēng)火、痰濁或痰火、腎虛皆可致眩，滋陰涵陽(yáng)、平肝息風(fēng)、健脾祛痰、補(bǔ)腎填精為眩暈的重要治法，認(rèn)為眩暈與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。

明清 眩暈 肝 脾 腎

中醫(yī)學(xué)對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)可追溯到秦漢時(shí)期的 《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”“上虛則眩”等記載。此后歷代醫(yī)家不斷發(fā)展，提出了許多富有創(chuàng)見的觀點(diǎn)，至明清時(shí)期達(dá)到一個(gè)高峰。明清醫(yī)家勤求博采，闡幽發(fā)微，繼承前人理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也提出與前人的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴。縱觀各家觀點(diǎn)，對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)多以肝、脾、腎三臟為切入點(diǎn)，從病因病機(jī)、證治各方面對(duì)眩暈進(jìn)行了全面系統(tǒng)地論述和總結(jié)。現(xiàn)將此時(shí)期較有代表性的醫(yī)籍文獻(xiàn)詳述如下。

1 從肝脾腎認(rèn)識(shí)眩暈的病因病機(jī)

1.1 肝陽(yáng)風(fēng)火致眩 《素問·至真要大論》載“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，為從肝認(rèn)識(shí)眩暈的源頭，對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。清·沈金鰲言“眩暈肝風(fēng)病也”（《雜病源流犀燭》）。肝風(fēng)為眩暈發(fā)病之因。清·葉天士認(rèn)為身中陽(yáng)氣之變動(dòng)即為肝風(fēng)，由內(nèi)而生，或因腎水之虧，水不涵木；或五志過極，氣火上升；或中陽(yáng)不足，內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)等，但總與厥陰風(fēng)木有關(guān)。葉氏以“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”立論，“頭為六陽(yáng)之首，耳目口鼻皆系清空之竅。所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽(yáng)上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞。……此癥之原，本之肝風(fēng)”（《臨證指南醫(yī)案》）。風(fēng)陽(yáng)上升，竅絡(luò)阻塞，故頭目不清、眩暈跌仆。清·陳修園亦言“蓋風(fēng)非外來之風(fēng)，指厥陰風(fēng)木而言，與少陽(yáng)相火同居”（《醫(yī)學(xué)從眾錄》）。

明清醫(yī)家亦有推崇風(fēng)火致眩，為金·劉完素肝木風(fēng)火致眩學(xué)說的發(fā)展。風(fēng)火易相協(xié)而致眩。肝乃風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，木旺風(fēng)動(dòng)、木易生火，風(fēng)、火皆屬陽(yáng)邪，主升主動(dòng)，二者常相互搏結(jié)。如清·沈金鰲之言“風(fēng)火相搏，風(fēng)為火逼則風(fēng)烈，火為風(fēng)扇則火逸，認(rèn)為頭目因?yàn)樾D(zhuǎn)而眩暈，此則眩暈之本也”（《雜病源流犀燭》）。清·何夢(mèng)瑤也提出風(fēng)火上沖致眩的病機(jī)，認(rèn)為頭目皆屬腎水，喜寧?kù)o而惡動(dòng)擾，而風(fēng)即火氣之飄忽者，風(fēng)從火生，火藉風(fēng)煽，風(fēng)火煽動(dòng)，頭目動(dòng)擾則見目眩腦轉(zhuǎn)，痰涎亦可隨風(fēng)火上壅。他在《醫(yī)碥·卷之三·雜癥》中言“頭以腦為主，腦者髓之海，目之瞳子亦腎之精，二者皆屬腎水，喜寧?kù)o而惡動(dòng)擾。寧?kù)o則清明內(nèi)持，動(dòng)擾則散亂昏惑，故目眩腦轉(zhuǎn)云云。則風(fēng)火煽動(dòng)，固有腦轉(zhuǎn)系急，而目轉(zhuǎn)眩者乎”。肝經(jīng)風(fēng)火產(chǎn)生的原因，清·林佩琴曰“或由身心過動(dòng)，或由情志郁勃。或由地氣上騰，或由冬藏不密。或由高年腎液已衰，水不涵木。或由病后精神未復(fù)，陰不吸陽(yáng)，以至目昏耳鳴，震眩不定”（《醫(yī)碥》）。

1.2 痰濁、痰火致眩 因痰致眩的理論始自漢·張仲景，由元·朱震亨明確提出并發(fā)展，朱震亨認(rèn)為“此證屬痰者多，蓋無(wú)痰不能作眩也。雖有因風(fēng)者，亦必有痰”（《丹溪心法》）。明清醫(yī)家發(fā)揮了因痰致眩之說，認(rèn)為飲食不節(jié)、四氣侵襲、七情所傷皆為損傷脾胃生痰致眩之因，如明·秦景明言飲食傷脾、生痰致眩，認(rèn)為“飲食不節(jié)，水谷過多，胃強(qiáng)能納，脾弱不能運(yùn)化，停留中脘，有火者則煅煉成痰，無(wú)火者則凝結(jié)為飲。中州積聚，清明之氣窒塞不伸，而為惡心眩暈之癥矣”（《癥因脈治》）；明·孫志宏則重視七情傷臟、生痰致眩，指出“然而未有不兼四氣七情者。七情相感，臟氣不平，郁而生涎，積而為飲，煎熬成痰，火動(dòng)其痰，令人眩運(yùn)”（《簡(jiǎn)明醫(yī)彀》）。清·張璐言“外感六淫，內(nèi)傷七情，皆能眩暈，然無(wú)不因痰火而作”，指出 “無(wú)火不動(dòng)痰，無(wú)痰不作暈”（《張氏醫(yī)通》）。概而言之，上述病因皆可影響脾胃運(yùn)化，使水液輸布失常，釀生痰濕、日久化熱、痰熱互結(jié)，上擾致眩。木土相克，肝脾密切相關(guān)，木旺克土、由肝傳脾亦可導(dǎo)致痰火眩暈。明·虞摶認(rèn)為肝木旺克脾土，脾土受邪，則出現(xiàn)納少、溏瀉甚則善怒、眩暈等癥，此多由脾氣虧虛所致。肥白之人，多食肥甘厚味而損傷脾胃，脾虛生濕化痰，濕痰滯于上，陰火起于下，痰火交熾，正如丹溪之“無(wú)痰不作眩”，形體黑瘦之人，屬陰虛火旺，真水虧欠，相火上炎而致眩。

1.3 腎虛致眩 《靈樞·衛(wèi)氣第五十二》中首次提出了因虛致眩的思想，即“上虛則眩”，開中醫(yī)從“虛”認(rèn)識(shí)眩暈之先河，明·張景岳以此為依據(jù)，提出“無(wú)虛不能作眩”，認(rèn)為“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”，與主張?zhí)祷鹬卵５膭⒑娱g、朱丹溪展開學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，為明清時(shí)期論治眩暈的代表學(xué)說之一，對(duì)后世產(chǎn)生了極為深遠(yuǎn)的影響。他相對(duì)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“上虛”致眩，著重論述了“下虛”所致眩暈：“頭眩雖屬上虛，然不能無(wú)涉于下。蓋上虛者，陽(yáng)中之陽(yáng)虛也；下虛者，陰中之陽(yáng)虛也”（《景岳全書》）。張氏認(rèn)為，勞倦過度、饑飽失時(shí)、吐瀉大汗、七情所傷、失血、縱欲等各種病因及痰飲、濕邪、肝風(fēng)有形實(shí)邪皆因傷及正氣、致氣血陰陽(yáng)虧虛而致眩；年老精衰，勞倦日積而苦眩運(yùn)者，為營(yíng)衛(wèi)兩虛所致。其所謂“下虛”，重點(diǎn)在于腎精虧虛。清·汪文綺支持張景岳的觀點(diǎn)，認(rèn)為眩暈雖有虛運(yùn)、火運(yùn)、痰運(yùn)之分，然而根本在于肝腎之虛，“虛運(yùn)”可占“十之六七”，應(yīng)責(zé)之于縱欲無(wú)節(jié)、脫血過多、老年精衰、勞倦費(fèi)神、嘔吐泄瀉、悲哀痛楚等所導(dǎo)致的腎陰或腎陽(yáng)不足，究其病機(jī)，“蓋蒂固則真水閉藏，根搖則上虛眩仆，此陰虛之運(yùn)也……蓋稟濃則真火歸臟，臟虧則氣逆上奔，此陽(yáng)虛之運(yùn)”（《雜證會(huì)心錄》）。

明·秦景明提出了虛陽(yáng)上浮致眩之說，他分析眩暈除可由木旺所生厥陽(yáng)實(shí)火上沖或肝腎真陰不足而致龍雷虛火上犯所致之外，亦可由腎中真陽(yáng)不足而致：“又有真陽(yáng)不足，虛陽(yáng)上浮，亦令人頭目冒眩之癥，此命門真火不足，而為虛陽(yáng)上浮眩暈之癥也”（《癥因脈治》）。

綜上，明清醫(yī)家對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)各有不同，虛實(shí)有別。清·陳修園對(duì)此進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為前人各自所論角度雖有不同，但實(shí)則其理一致，統(tǒng)一于眩暈本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，風(fēng)、火、痰、虛皆是眩暈發(fā)病之關(guān)鍵，“風(fēng)、火、痰”為標(biāo)，而“腎虛”為本，認(rèn)為從邪實(shí)論者是論其標(biāo)，從正虛論者是論其本。陳氏在《醫(yī)學(xué)從眾錄·卷四·眩暈》中詳細(xì)闡述了眩暈的標(biāo)本虛實(shí)病機(jī)，認(rèn)為“厥陰氣逆，則風(fēng)生而火發(fā)，故河間以風(fēng)火立論也。風(fēng)生必挾木勢(shì)而克土，土病則聚液而成痰，故仲景以痰飲立論，丹溪以痰火立論也。究之腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦海空而頭重，故《內(nèi)經(jīng)》以腎虛及髓海不足立論也。其言虛者，言其病根；其言實(shí)者，言其病象，理本一貫”。但無(wú)論從何角度，就病變臟腑而言，正在于肝、脾、腎三臟。

2 從肝脾腎論治眩暈之法

2.1 滋陰涵陽(yáng)、平肝息風(fēng) 肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，故肝陰易虛，陰不涵陽(yáng)，肝陽(yáng)、內(nèi)風(fēng)、相火易于動(dòng)擾上竄而致眩暈。清·葉天士針對(duì)肝風(fēng)痰火致眩的病機(jī)，以滋陰涵陽(yáng)為治療根本，滋養(yǎng)肝腎、平肝息風(fēng)。葉氏的弟子華岫云歸納總結(jié)其用藥規(guī)律“火盛者，先生用羚羊、山梔、連翹、天花粉、玄參、鮮生地黃、牡丹皮、桑葉，以清泄上焦竅絡(luò)之熱，……下虛者，必從肝治，補(bǔ)腎滋肝，育陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)攝之治是也。至于天麻、鉤藤、菊花之屬，皆系息風(fēng)之品，可隨癥加入”（《臨證指南醫(yī)案》），而陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)之極者，多用介類咸酸之品沉潛真陽(yáng)。其醫(yī)案中尤其對(duì)陰虛陽(yáng)亢的眩暈治法較完備，對(duì)后世也頗具影響力，如清·費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》的羚羊角湯、《雜病證治新義》的天麻鉤藤飲等，都是取法于葉氏。

清·林珮琴推崇葉天士柔肝滋腎的治法，并分析指出“葉氏所謂緩肝之急以息風(fēng)、滋腎之液以驅(qū)熱，肝風(fēng)既平，眩暈斯止”，提出眩暈是以內(nèi)風(fēng)為主“內(nèi)風(fēng)肆橫，虛陽(yáng)上升，非發(fā)散可解，非沉寒可清”，指出選藥當(dāng)以辛甘或酸甘類者為主，辛甘化風(fēng)、酸甘化陰。治肝之法，林氏舉曰“凡肝陰不足，必得腎水以滋之，血液以濡之，味取甘涼，或主辛潤(rùn)，務(wù)遂其條暢之性，則郁者舒矣。凡肝陽(yáng)有余，必需介屬以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐酸降，務(wù)清其營(yíng)絡(luò)之熱，則升者伏矣。治肝氣，先疏其郁，宜逍遙散”（《類證治裁》）。此外，肝腎、肝脾相關(guān)，治肝當(dāng)兼顧脾腎，若下元水涸火升，應(yīng)從肝腎治，用阿膠、熟地黃、石斛、何首烏、枸杞子、五味子等滋陰、攝納；若肝風(fēng)內(nèi)擾，陽(yáng)明正當(dāng)其沖，應(yīng)重視脾胃，用人參、山藥、黃芪等補(bǔ)中。

2.2 健脾祛痰 明清醫(yī)家多以健脾祛痰為原則治療因痰致眩者，并結(jié)合體質(zhì)辨證論治。清·葉天士言“痰多者，必理陽(yáng)明，消痰”，并具體列舉選藥“如竹瀝、姜汁、菖蒲、橘紅、二陳湯之類”，“中虛則兼用人參，《外臺(tái)》茯苓飲是也”（《臨證指南醫(yī)案》）。明·張景岳舉補(bǔ)中健脾治療眩暈之方，以補(bǔ)“陽(yáng)中之陽(yáng)虛”，如“陽(yáng)中之陽(yáng)虛者，宜治其氣，如四君子湯、五君子煎、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯。如兼嘔吐者，宜圣術(shù)煎大加人參之類是也”，并總結(jié)古法，區(qū)分脾痰、熱痰、風(fēng)痰、寒痰、濕痰，分而治之：“愚謂古法之治眩運(yùn)，如半夏白術(shù)天麻湯，治脾痰也；二陳湯加黃芩，治熱痰也；青州白丸子治風(fēng)痰、寒痰也；腎著湯，治濕痰也”（《臨證指南醫(yī)案》）。清·李用粹以二陳湯祛痰統(tǒng)治頭眩，“先理痰氣，次隨癥治”（《證治匯補(bǔ)》），隨證以四君子湯治脾弱氣虛者、補(bǔ)中益氣湯治脾氣下陷者、人參養(yǎng)榮湯治脾肝血虛者等，重視健脾祛痰。此外，明·虞摶私淑朱丹溪，發(fā)展了其辨體質(zhì)論治眩暈的思想，認(rèn)為肥胖之人與黑瘦之人雖同病眩暈，但由于體質(zhì)不同而治法有異，其中肥白人眩暈多屬痰濁所致，因此“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先，而兼補(bǔ)氣之藥”（《醫(yī)學(xué)正傳》）。

2.3 補(bǔ)腎填精 明·張景岳為補(bǔ)腎治療眩暈的代表，以五福飲、七福飲、左歸飲、右歸飲等補(bǔ)腎填精，其所創(chuàng)之左歸飲、右歸飲等，為治療眩暈的常用方劑。左歸飲為補(bǔ)腎陰之劑，壯水之主以制陽(yáng)光，《景岳全書·卷之五十一德集·新方八陣·補(bǔ)陣》中載“此壯水之劑也。凡命門之陰衰陽(yáng)勝者，宜此方加減主之。此一陰煎、四陰煎之主方也”。右歸飲為補(bǔ)腎陽(yáng)之劑，益火之源以消陰翳，《景岳全書·卷之五十一德集·新方八陣·補(bǔ)陣》中載“此益火之劑也，凡命門之陽(yáng)衰陰勝者，宜此方加減主之。此方與大補(bǔ)元煎出入互用”。在治虛的同時(shí)，亦需兼顧標(biāo)證，如張氏所言“當(dāng)以治虛為主，而酌兼其標(biāo)……其或有火者宜兼清火，有痰者宜兼清痰，有氣者宜兼順氣，亦在乎因機(jī)應(yīng)變。然無(wú)不當(dāng)以治虛為先，而兼治為佐也”。清·陳修園雖重視風(fēng)、火、痰致眩，但認(rèn)為本病本起于虛，而風(fēng)火痰為標(biāo)，“治腎即所以治肝，治肝即所以熄風(fēng)，熄風(fēng)即所以降火，降火即所以治痰”（《醫(yī)學(xué)從眾錄》），因此在治療上宗張景岳之法，主張以治腎為本，欲榮其上，必灌其根，方用正元散及六味丸、八味丸等補(bǔ)腎中水火。

除此之外，這一時(shí)期的許多醫(yī)家，如秦景明、陳修園、汪文綺、程國(guó)彭等，綜合前人經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)不同病因病機(jī)將眩暈分為不同證型，分型論治。如明·秦景明將之歸納為氣虛、血虛、痰飲、火沖4型，各型皆按經(jīng)對(duì)癥，力求全面，不以某方某法平淡無(wú)奇而將之忽略，也無(wú)明顯偏向，并分別列出補(bǔ)虛、化痰理脾、清火的相應(yīng)方劑。清·汪文綺則將眩暈分為虛運(yùn)、火運(yùn)、痰運(yùn)3型，清·程國(guó)彭將之分為肝火、濕痰、氣虛挾痰、虛火上炎、真陽(yáng)上泛幾種類型，審脈辨證。治法無(wú)外乎平肝疏肝、清瀉肝火、祛痰理脾、填精補(bǔ)氣之法，至今仍廣泛應(yīng)用于臨床。

The Relationship of Dizziness and Liver，Spleen and Kidney in TCM during Ming and Qing Dynasty

LI Dongna，YANG Chuanhua. Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250011，China

This paper summarized famous physicians′understanding of the etiology，pathogenesis and treatment of dizziness during Ming and Qing Dynasties.Excessive rise of liver-yang，phlegm and heat，deficiency of kidney can cause dizziness.Nourishing yin and suppressing hyperactive yang is an important treatment of dizziness，as well as calming the liver to stop the Feng，strengthening the spleen and reducing phlegm，and nourishing the kidney and strengthening the essence.In summary，dizziness is closely related to liver，spleen and kidney.

Ming and Qing dynasty；Dizziness；Liver；Spleen；Kidney

R255.3

A

1004-745X（2015）08-1347-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.012

2015-04-29）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科資助項(xiàng)目；山東省“泰山學(xué)者”建設(shè)工程專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目

△通信作者（電子郵箱：yangchuanhua1962＠126.com）