何慶勇副教授應用柴胡加龍骨牡蠣湯治療心悸的經驗*

2015-01-24 11:06:34周光春指導何慶勇

中國中醫急癥 2015年8期

周光春指導何慶勇

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京通州中西醫結合醫院，北京 101100）

·專家經驗·

何慶勇副教授應用柴胡加龍骨牡蠣湯治療心悸的經驗*

周光春1，2指導何慶勇1

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京通州中西醫結合醫院，北京 101100）

柴胡加龍骨牡蠣湯方證辨證重劑起沉疴仲景相對劑量臨床心得

心悸是臨床常見的一種病證，主要表現為患者自覺心中急劇跳動、驚慌不安、甚則不能自主，包括西醫學中各種原因引起的心律失常，如神經官能癥、室性早搏、房性早搏、心動過速、心動過緩、心房顫動或撲動，以及心功能不全等病證。有研究報道我國65歲老年人心律失常發病率為30.62%［1］。心悸首見于漢·張仲景《傷寒論》、《金匱要略》所載 “驚悸”“心悸”“心動悸”“心下悸”“煩驚”等。以小建中湯、炙甘草湯、真武湯、桂枝甘草湯、半夏麻黃丸、柴胡加龍骨牡蠣湯等治療。何慶勇副教授酷愛《傷寒論》，篤尊經方，療效顯著，常重劑起沉疴，頗有臨床心得。筆者有幸跟隨何教授學習，觀察何師運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療心悸，得心應手，效如桴鼓。現僅就其運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療心悸經驗介紹如下，以饗同道。

1 柴胡加龍骨牡蠣湯方證

柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。由12味藥物組成：柴胡四兩，龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓各一兩半，半夏二合半，大黃二兩，牡蠣一兩半，大棗六枚；上十二味，以水八升，煮取四升，納大黃，切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升，本云柴胡湯，今加龍骨等。柴胡加龍骨牡蠣湯用于治療少陽病兼有表里三焦俱病之心悸、心煩、胸悶等。民國·曹穎甫［2］《傷寒發微》認為“浮陽上搏于腦，則譫語煩驚；水濕內困于脾，則胸滿而身重。所以小便不利者……以太陰寒水下并太陰而為濕也”，指出本病在于下之太早，使浮陽上沖、水濕下凝而成。近代傷寒大家胡希?。?］結合“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則驚而悸”認為傷寒八九日是傳入到少陽柴胡證的階段，熱邪在胸腹腔間，若誤服吐藥或瀉藥，使里虛（胃虛），引邪熱挾飲入里，而出現小便不利、譫語、一身盡重等癥狀，這是一種神經官能癥。劉渡舟教授［4］則認為“胸悶煩驚”以驚為主，驚和膽氣分不開，膽有病就要驚，“胸悶煩驚”是屬于少陽的，少陽之氣受病則胸悶煩驚；陽明之氣不和則“譫語”；膀胱之氣不和則“小便不利”；三陽之氣俱病則“一身盡重、不可轉側”。

柴胡加龍骨牡蠣湯方中柴胡苦辛微寒，歸肝膽經，透達少陽半表之邪外散、舒暢經氣之郁滯；黃芩苦寒，歸膽肺脾胃大小腸經，清泄少陽半里之熱；柴芩相伍，和解樞機，共解少陽之邪。半夏辛溫有毒，歸脾胃肺經，和胃降逆止嘔。人參甘微苦微溫、歸肺脾心經，大棗甘溫、歸脾胃心經，參棗共用益氣健脾、安神益智，以扶正祛邪。生姜辛溫，歸肺脾胃經，合半夏制毒止嘔，合柴胡散邪，合大棗調和營衛。龍骨甘澀平、歸心肝腎經，牡蠣咸微寒、歸肝膽腎經，二者重鎮安神、止煩驚；鉛丹辛微寒有毒、歸心肝經，鎮驚安神，除熱下氣。桂枝辛甘溫、歸心肺膀胱經，茯苓甘淡平、歸心脾腎經，桂苓同用溫扶脾陽助水運、助太陽氣化而行津液利小便。大黃苦寒，歸肝脾胃大腸心包經，泄陽明熱、和胃氣而止譫語。至此，少陽、陽明、太陽三焦之邪得除，諸癥乃解。

2 柴胡加龍骨牡蠣湯治療心悸經驗

2.1 堅持方證辨證—主要方證是胸悶、驚悸、脈弦何師臨床運用柴胡加龍骨牡蠣湯最核心要點之一是堅持方證辨證。著名傷寒大家劉渡舟明確指出“方與證是傷寒學的關鍵”［5］。何師認為方證辨證是仲景辨證論治思想的核心所在，臨床力求做到“病皆與方相應者，乃服之”這一重要原則，極其主張有柴胡加龍骨牡蠣湯方證才能以柴胡加龍骨牡蠣湯原方治療。日本漢方大家失數道明［6］認為本方為實證方，介于大、小柴胡湯之間，以心悸亢進、不眠、煩悶等，易驚、焦燥易怒、易動感情、善太息，甚至出現狂亂、痙攣等癥狀，小便不利，大便偏秘為目標。黃煌［7］認為本方方證是：上腹部膨滿、胸脅苦滿、臍部動悸、精神亢奮、身重難以轉側、苔黃膩、脈弦硬或滑而有力者。當代國醫大師郭子光［8］認為柴胡加龍骨牡蠣湯的方證是：胸脅滿悶，煩躁譫語，驚惕不安，小便不利，舌紅苔黃，脈弦數。何師通過多年臨床實踐，體會到柴胡加龍骨牡蠣湯的方證為：胸脅滿悶，心煩，易驚，心悸不寧，性情急躁或伴有失眠多夢，抑郁太息，健忘，小便短赤，大便秘結，舌紅苔黃脈弦數等；最核心方證是胸悶、驚悸、脈弦。凡是遇上述方證者，用柴胡加龍骨牡蠣湯，恒有佳效。尤其久病之人或平素性情急躁之人，這類患者或因長期忍受病痛、導致情志不暢或平素氣滯抑郁，郁而化熱，邪熱居于少陽、外犯太陽、內擾陽明則成柴胡加龍骨牡蠣湯方證。

2.2 力求原方原量—注重仲景相對劑量、用磁石代鉛丹何師臨床運用柴胡加龍骨牡蠣湯另一個核心要點是按原比例用藥（即仲景相對劑量）及每個藥物都用。王付［9］指出經方組成的配伍精旨及其核心要素主要體現在兩大方面：一是組方選藥恰到好處，二是劑量調配切中證機。黃煌［10］亦強調相對劑量，即方劑中各味藥物用量的比例，并認為藥物的相對劑量體現出組方的法度和配伍規律。正是因為仲景之方，在選藥與用藥法度上極其嚴謹，臨床療效確切，何師認為柴胡加龍骨牡蠣湯用于治療心悸需遵循仲景相對劑量，并認為方中每一味藥物均不可缺少。藥物缺失或比例不當則療效銳減或無效?！秱摗凡窈育埞悄迪牅M成：柴胡四兩，龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓各一兩半，半夏二合半，大黃二兩，牡蠣一兩半，大棗六枚。方中有鉛丹，因有毒，臨床藥房不備。鉛丹味辛性微寒，磁石味辛性寒無毒，二者藥性相似。磁石是《神農本草經》中品藥，可除大熱煩滿及耳聾；《本草從新》載其有治恐怯怔忡之功；《本草綱目》曰其色黑入腎，故治腎家諸病而通耳明目；磁石質重，亦為金屬制品，鎮驚安神，故用以代鉛丹。柴胡加龍骨牡蠣湯以上用藥比例為目前流行版本即明代趙開美所刻《傷寒論》所用劑量，參照清朝名醫徐靈胎［11］所載劑量：柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、牡蠣各一兩半，大黃二兩，大棗六枚。用量比例不同之處主要在柴胡上，前者為四兩，后者為一兩半，何師常采用一兩半。據學者考證經方一兩折合13.75～15.6 g，最符合仲景用量的原貌［12］。何師臨床上運用經方常取13～15 g為一兩，按仲景本源劑量，臨床上何師運用柴胡加龍骨牡蠣湯常用量為：柴胡18～24 g，龍骨18～24 g，黃芩18～24 g，生姜18～24 g，磁石18～24 g，人參18～24 g，桂枝18～24 g，茯苓18～24 g，半夏18～24 g，牡蠣18～24 g，大黃6～20 g，大棗18～24 g。方中黃芩、大黃等大苦大寒之品，需根據不同體質調整。

2.3 擅長經方疊用—多合用瓜蔞薤白半夏湯或桂枝茯苓丸張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并指上第五》有“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之說，開創了辨證論治的先河。曹穎甫［2］指以上論點“當研求而得其大要，以為臨證標準”。臨床證候復雜多變，具體臨證時，除了需抓主證、做到方證對應，同時需根據兼證、變證及夾雜證的不同，組合用方或加用藥物，如仲景“柴胡桂枝湯”“桂枝加葛根湯”等等。何師認為經方的活法在于疊用，即患者所具兼證成為某方主證時則疊用此方，故臨床辨證加減時，尤其擅長疊用經方。若兼見痰濁痹阻、胸陽不振之征，表現為胸中滿痛徹背、背痛徹胸、短氣、不能安臥等，則疊用瓜蔞薤白半夏湯，藥用瓜蔞、薤白、清半夏、白酒（或米醋）等；若兼見瘀血內阻之征，表現為舌暗、舌下絡脈瘀紫、舌面瘀斑或口唇紫暗、肌膚甲錯、或婦女月經血塊多等，則疊用桂枝茯苓丸，藥用桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥等；若兼見陽虛寒凝之征，表現為后背惡寒、身體痛、關節疼痛、手足冷等，則疊用附子湯，藥用黑順片、黨參、茯苓、芍藥、白術等；若兼見水熱互結傷陰之證，表現為小便不利、口渴、心煩、失眠等，則疊用豬苓湯，藥用豬苓、茯苓、滑石、澤瀉、阿膠珠等等。

3 典型案例

雷某，男性，60歲，初診時間：2014年2月14日。主訴：間斷心慌、憋悶1年，加重2周?，F病史：患者于1年前出現心慌、憋悶，伴有背痛，行冠脈CTA示及冠狀動脈造影，診為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩定型心絞痛心律失常頻發室性早搏”，2周前心慌憋悶加重。刻下癥見：心慌頻作、夜間加重，易受驚、稍聞聲音即受驚心慌；憋悶，稍活動（如穿襪子）即喘憋、氣短；后背隱痛，夜間難以平臥；盜汗；怕冷，無后背涼；口干，晨起口苦口粘；頭暈，耳鳴2年；雙下肢發沉；脾氣急，納可，入睡可，多夢；大便偏干，小便頻。查體：舌質暗、舌邊有瘀斑，苔薄黃，脈弦滑。既往2型糖尿病病史1年、血脂異常病史5年。中醫診斷：心悸。證屬少陽病兼有表里三焦俱病、痰瘀痹阻。治宜疏解少陽、寬胸散結、活血通絡、安神定悸。遂投以柴胡加龍骨牡蠣湯合瓜蔞薤白半夏湯合桂枝茯苓丸：柴胡18 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，黃芩9 g，黨參9 g，清半夏12 g，大棗20 g，生姜12 g，大黃6 g，茯苓10 g，桂枝10 g，磁石15 g，桃仁12 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，薤白35 g，瓜蔞25 g，以白酒60 mL及水2000 mL煎服，日1劑、分早晚2次服用。5劑后，患者易驚、稍聞聲音即受驚消失，心慌改善30%，憋悶、后背隱痛及夜間不可平臥減輕30%，活動喘憋減輕20%，盜汗減輕60%，效不更方，原方改龍骨為30 g，牡蠣為30 g，磁石為18 g，再服4劑時，出現腸鳴失氣，排出大量黑黏熱便，便后自覺輕松舒適，心慌減輕50%，憋悶、后背隱痛減輕40%、夜間可平臥，爬2層樓梯不覺喘憋，盜汗減輕70%，口苦消失，口黏改善50%，下肢發沉改善50%，頭暈、耳鳴改善50%，納香。上方減大黃為3 g，薤白為25 g，桃仁9 g用量，加大桂枝量為15 g，繼服5劑，患者心慌好轉60%～70%，憋悶好轉50%，余諸癥若失。上方加用枳實12 g，繼服6劑，患者無明顯心慌、憋悶發作。隨訪1月，諸癥悉愈。

按：本案患者以心慌、憋悶、易受驚嚇為主要表現，兼有頭暈、耳鳴、下肢沉重，正合柴胡加龍骨牡蠣湯“胸悶煩驚”“一身盡重”，故投以柴胡加龍骨牡蠣湯疏解少陽、兼清陽明、助太陽運化、鎮驚安神。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》說“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”，本案患者胸悶伴有后背痛，不可平臥，此乃瓜蔞薤白半夏湯方證，故用之以通陽散結、祛痰寬胸。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》“婦人素有癥病……所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之”，癥即瘀血內停、日久積塊的疾病，以桂枝茯苓丸活血化瘀、緩消癥塊。本患者雖為男性，但瘀象明顯，如舌暗、舌邊瘀斑，何師根據多年臨床經驗認為冠心病患者若舌暗、有瘀斑也是桂枝茯苓丸方證，故用之以活血化瘀。故治療本患者以柴胡加龍骨牡蠣湯合瓜蔞薤白半夏湯、桂枝茯苓丸以通陽散結、祛痰寬胸、活血化瘀。三方合用，方證對應，療效甚佳。

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