50例剖宮產后子宮瘢痕處妊娠患者的臨床診治分析

孫紅梅

（江蘇省新沂市人民醫院婦產科，江蘇 新沂 221400）

50例剖宮產后子宮瘢痕處妊娠患者的臨床診治分析

孫紅梅

（江蘇省新沂市人民醫院婦產科，江蘇 新沂 221400）

目的 探討剖宮產術后瘢痕妊娠的臨床診治療方法。方法 選擇江蘇省新沂市人民醫院2007年9月至2014年12月接收的50例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者為研究對象，35例給予甲氨蝶呤聯合米非司酮治療，同時抗炎止血對癥治療，動態監測血HCG情況，必要時B超引導下清宮術；15例實施緊急剖腹探查術。結果 35例實施米非司酮聯合甲氨蝶呤治療的患者中，14例患者β-HCG的含量逐步下降回復正常，最短17 d，最長27 d，平均（23.12±6.34）d，妊娠組織自然排出，其他21例治療以后β-HCG的含量有所下降，進行低壓清宮手術，出院后對患者進行隨機復查，生理期均恢復正常。結論 剖宮產術后存在一定比例的瘢痕妊娠，需早期診斷正確處理，但預防子宮切口妊娠的關鍵是減少瘢痕子宮，即嚴格掌握剖宮產指征，提高手術技術，降低非意愿妊娠率。

剖宮產；子宮瘢痕；妊娠；診斷；治療

隨著社會經濟的不斷發展以及醫療水平的不斷提高，剖宮產手術已經成為一種比較常見的助產方法，其不僅可以有效的減輕患者的分娩疼痛，而且還能避免患者的產道出現裂傷，但是卻提高了剖宮產瘢痕處妊娠的概率[1]，剖宮產術后瘢痕妊娠是指是胚胎在子宮下段剖宮產切口瘢痕處著床，因該病缺乏特異性，極易誤診，若及時診斷和治療，可能會發生大出血、子宮破裂等[2]。本文回顧性分析我院診治子宮瘢痕處妊娠患者的臨床資料，探討診斷及治療，報道如下。

1　臨床資料

1.1臨床資料：選擇江蘇省新沂市人民醫院2007年9月至2014年12月接收的50例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者為研究對象，年齡范圍24～41歲，平均（29.52±3.48)歲，患者進行超聲波檢查，并最終確定為術后子宮瘢痕妊娠患者。剖宮產距最短時間為6個月，最長9年，平均（6.12 ±2.07)年。46例患者存在停經史，最短時間為40 d，最長時間為85 d。5例患者存在停經后陰道少量出血的現象。婦科檢查宮頸部稍軟，宮頸外口無擴張，子宮體無明顯增大。β-HCG水平在570～5012 mIU/mL，平均（1034.45±254.22)mIU/mL。

1.2診斷標準[3]：所有患者均在嚴格的無菌消毒條件下接受超聲經陰道檢查，可見宮腔內妊娠囊消失、妊娠囊居于剖宮產瘢痕處、同膀胱后壁的子宮肌層有缺陷、孕囊周邊血流呈高速環狀或附件無包塊。

1.3治療方法：35例給予甲氨蝶呤50 mg/m2肌內注射，隔天1次，連用5 d，配合四氫葉酸鈣解毒，聯合米非司酮25 mg口服1周，同時抗炎止血對癥治療，隔日動態監測血HCG情況，必要時在備血情況下，B超引導下清宮術。15例在輸血、輸液等抗休克下緊急剖腹探查術，其中3例術中病灶與子宮前壁膀胱組織粘連、植入，且無生育要求，緊急行子宮切除術；另12例患者年輕，病灶與周圍無粘連，保留生育能力，故行病灶切除+子宮修補術。

2　結 果

35例實施米非司酮聯合甲氨蝶呤治療的患者中，14例患者β-HCG的含量逐步下降回復正常，最短17 d，最長27 d，平均（23.12±6.34）d，自然將妊娠組織排出，B超檢查顯示患者子宮下段的切口部位的包塊消失，其他21例患者治療以后，β-HCG的含量有所下降，B超檢查顯示患者體內的妊娠包塊有所減少，包塊周圍以及內部的流血量有所減少，但未消失進行低壓清宮手術，手術出血量50～400 mL，術后并未發生嚴重的并發癥，手術后檢測β-HCG在13～21 d內恢復正常，出院后對患者進行隨機復查，生理期均恢復正常。

3　討 論

剖宮產后子宮瘢痕處妊娠病因目前不明，發生機制可能為[4-5]：在剖宮產手術過程中引起子宮內膜間質蛻膜有缺陷或者缺乏，導致受精卵著床之后其滋養層細胞直接進入瘢痕處；剖宮產手術時切口縫合錯位或感染，不能很好的愈合導致形成竇道，再次出現妊娠時導致子宮瘢痕部位妊娠發生；子宮切口部位存在的炎性因子也會導致受精卵出現趨化作用，導致精子在此處著床；發生子宮內膜炎時會在一定程度上導致子宮蛻膜發育不良，在受精卵著床之后會由于供血不足，而導致絨毛部分伸入到下段切口瘢痕部位；孕卵運行過快或發育遲緩，在通過宮腔時尚未有種植能力，或剖宮產術后峽部瘢痕恢復位于其前壁，影響孕卵著床。

本病臨床表現無特殊性，與正常妊娠相似，均有剖宮產術與停經史，多無早孕反應，有部分患者有不規則陰道流血（多為中少量），無腹痛，因此容易導致臨床誤診難免流產或宮內早孕而行刮宮術。經陰道超聲檢查是診斷子宮瘢痕處妊娠的首選方法，隨著陰道超聲廣泛應用，本病已能得到早期診斷，陰道超聲診斷剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的診斷標準[6]：無宮腔妊娠證據；無宮頸管妊娠證據；妊娠囊生長在子宮下段前壁；妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。MRI具有更好的軟組織對比度。宮腔鏡檢查可達到臨床確診目的，但對血HCG較高者，絨毛活性較強時行宮腔鏡檢查會引起大出血可能。

關于子宮瘢痕處妊娠的治療方法多種多樣：①藥物治療：藥物治療相對簡單，對于早期要求保留子宮，妊娠<8周，無明顯腹痛，血HCG較低，肝腎功能正常患者可選擇此方法，本文14例實施米非司酮聯合甲氨蝶呤治療，β-HCG逐步下降回復正常，妊娠組織自然排出，B超檢查顯示患者子宮下段的切口部位的包塊消失，但如果子宮瘢痕處妊娠患者的妊娠物與子宮漿膜層間肌層很薄，在保守治療過程中有發生子宮破裂的危險[7]。②清宮術：清宮術能直接清除病灶組織，使患者血HCG迅速下降，但直接盲目清宮可導致大出血、子宮穿孔、鄰近臟器損傷、嚴重出血，故直接清宮視為禁忌證，可在藥物殺胚后視血HCG下降后，在備血情況下B超引導下清宮；本文21例患者米非司酮聯合甲氨蝶呤治療治療以后β-HCG的含量有所下降后進行低壓清宮手術，術后檢測β-HCG在13～21 d內恢復正常，出院后對患者進行隨機復查，生理期均恢復正常。若妊娠囊凸向膀胱組織，則清宮絕對禁忌[8]。③子宮動脈栓塞術：子宮動脈栓塞術是近年來開展的廣泛用于婦產科急性子宮大出血的保守治療，子宮動脈栓塞后阻斷了子宮的主要血流，達到了止血目的；瘢痕病灶局部缺血、缺氧促進了滋養液細胞的壞死，枯萎；避免清宮過程中大出血，提高子宮瘢痕處妊娠保守治療的成功率，病灶清除后血HCG下降快，月經復潮時間短，但子宮動脈栓塞術設備及技術要求高，難度大，在基層醫院難以廣泛開展[9]；④B超引導下經陰道前穹隆注入甲氨蝶呤，直接注入病灶殺胚，此法具有直接，局部藥物濃度大，病程短等特點。⑤手術，包括經陰道前穹隆病灶切除+子宮修補術、開腹病灶切除+子宮修補術、腹腔鏡下或宮腔鏡下病灶切除術，此法具有療效確切、隨訪時間短、減少復發，適用于其他保守方法無效，但此法技術要求高，難度大，需熟練掌握陰式手術技術及腹腔鏡、宮腔鏡手術技術，同時醫院需具備完善的設備[10]。⑥經腹子宮切除術：適用于大出血休克，無生育要求，子宮修補困難，為了挽救患者生命需切除子宮。本文15例在輸血、輸液等抗休克下緊急剖腹探查術，其中2例術中病灶與子宮前壁膀胱組織粘連、植入，且無生育要求，緊急行子宮切除術；另13例患者年輕，病灶與周圍無粘連，保留生育能力，故行病灶切除+子宮修補術。

總之，雖然隨著現代化診療技術的發展，已經逐漸積累了一些診斷和治療子宮切口妊娠的方法，但預防子宮切口妊娠的關鍵是減少瘢痕子宮，即醫務人員要嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，提高手術技術，尤其是子宮切口縫合技術，盡量避免發生子宮切口愈合不良等情況[11]；對于有剖宮產史者應加強避孕宣教，降低非意愿妊娠率；一旦確定妊娠，需要考慮到子宮瘢痕處，必須進行超聲檢查，排除子宮切口妊娠和胎盤植入等危險因素，切忌盲目采取終止妊娠措施，以減少子宮破裂、大出血等嚴重并發癥的發生及降低子宮切除率[12]。

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[3] 豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2013:76-77.

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[8] 蔡美玲,祝亞平,萬小平.子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠診治進展[J].現代婦產科進展,2009,18（3):232-233.

[9] 劉延麗.超聲診斷剖宮產瘢痕部位妊娠的價值[J].實用醫技雜志, 2014,21（8):854-855.

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[12] 張祖威,常亞杰,陳玉清,等.陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術治療剖宮產切口瘢痕妊娠[J].中山大學學報（醫學科學版),2011,32（5):689-693.

R719.8；R714

B

1671-8194（2015）31-0072-02