肝移植術后并發癥的觀察及護理

張曉敏

（南京醫科大學第一附屬醫院肝臟外科Ⅱ病區，江蘇 南京 210029）

肝移植術后并發癥的觀察及護理

張曉敏

（南京醫科大學第一附屬醫院肝臟外科Ⅱ病區，江蘇 南京 210029）

肝移植；術后；并發癥；護理

中國是世界上肝臟疾病發病率最高的國家之一，各類肝臟疾病最終發展成為終末期肝病，肝移植是國際上公認的治療終末期肝病唯一有效的方法[1]。隨著肝臟移植手術技術的成熟，對移植術后并發癥的治療與護理尤為重視，因此，做好肝移植術后并發癥的預防、觀察與護理是肝移植患者術后能否順利恢復的關鍵。我科2012年8月至2014年12月共開展肝移植手術156例，術后部分患者發生了肺部感染、急性胰腺炎、心力衰竭等并發癥，經及時有效的治療和護理，僅2例死亡，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：我科2012年8月至2014年12月開展肝移植手術患者156例。男性103例，女性53例，年齡29～71歲，平均年齡49歲。原發病分布情況：肝炎后肝硬化71例、肝內膽管癌32例、肝細胞癌39例、膽汁性肝硬化9例、膽囊癌1例。所有受體術前無明確急、慢性疾病。術后發生肺部感染24例，發生率為15.38%、發生急性胰腺炎7例，發生率為4.49%、發生心力衰竭12例，發生率為7.69%、其他：消化道瘺1例。

1.2診斷標準：急性胰腺炎遵循中華醫學會外科學會胰腺學組1996年制定的標準[2]。符合急性胰腺炎診斷標準7例占4.49%；其中輕型急性胰腺炎3例；重癥急性胰腺炎4例。肺部感染則根據我國衛生部頒發的醫院感染診斷標準進行診斷。

2　結 果

156例患者中肝移植患者術后發生并發癥44例，患者經積極抗感染、抗排斥等治療147例成功治愈出院、2例死于腎功能、呼吸功能衰竭、7例因腎功能不全及肺部感染、病情重、經濟原因等要求自動出院。

3　并發癥的觀察

3.1肺部并發癥：肝移植術后并發肺部感染主要是由于患者使用呼吸機、氣管插管及氣管切開，時間越長發生肺部感染機會就越大。引起肺部感染的常見病原菌以條件致病菌為主，即以內源性感染為主。主要是由于肝移植患者術前多為終末期，免疫力極度低，而肝移植手術復雜、創傷大、術后大量的使用激素和免疫抑制劑；患者術前和術后接受大量抗生素治療，導致體內菌群失調、耐藥菌增加[3]。術后患者呼吸困難，氣道分泌物得不到有效的排出，以及氣管插管、氣管切開的患者口咽部分泌物不及時清理都易導致墜積性肺炎的發生，也導致肺部感染。本組患者中24例手術48 h后出現痰量增加、顏色改變、排出心源性因素后出現新的肺部體征、低氧血癥等。經氣管插管或支氣管鏡下吸痰培養出致病菌。

3.2急性胰腺炎：目前認為肝移植術后急性胰腺炎的發生與術中門靜脈取栓、對胰腺廣泛分離和擠壓、腹腔感染，乙型肝炎病毒感染等有十分密切的關系。肝移植術后早期合并急性胰腺炎的預后取決于對發病高危因素的認識和及時治療護理[4]。本組肝移植手術患者發生血淀粉酶升高多在術后6 h后，體溫正常或低熱，不超過38 ℃；血、尿淀粉酶升高明顯，血常規各項指標臨床變化不明顯。起病初僅表現為輕度腹痛，每天復查血淀粉酶指標，以便早期發現病情變化并及時治療，必要時監測尿、腹液淀粉酶。此外肝移植患者移植后以免疫抑制劑維持治療，其自身免疫功能明顯下降。有研究表明移植后免疫抑制劑應用是胰腺炎發作的誘因之一[5-6]。提示肝移植后急性胰腺炎應及時取得影像學的支持診斷，盡早干預治療。確診患者，把握手術適應證，早期進行手術探查和清創引流。

3.3心力衰竭：術后應監測生命體征，觀察血壓、脈搏、呼吸。血壓、尿量是反應心泵功能的主要指標。當心泵功能嚴重減退時，血壓下降，尿量減少。因此，術后應密切觀察血壓尿量的動態情況，對心力衰竭的治療有重要的參考作用。12例患者均在術后不同時間出現不同程度的呼吸困難伴有兩肺干、濕啰音。部分患者出現咳粉紅色泡沫痰。發紺，煩躁及休克。發病時間為術后2～3 d至1個月。診斷為急性左心衰竭后立即給予吸氧、利尿、嗎啡、擴血管、強心等治療，呼吸困難嚴重伴有肺水腫、休克患者立即進行呼吸機輔助治療和抗休克治療。

3.4消化道瘺：肝移植術后發生的消化道瘺可分為膽瘺、胃瘺和腸瘺。膽瘺是肝移植術后較常見的并發癥，文獻報道發生率為14.0%～27.0%[7]，本組發生1例，發生率為0.64%，低于以往文獻報道。大劑量的免疫抑制劑刺激胃酸及蛋白酶分泌、抑制胃黏液分泌、降低胃黏膜的屏障作用，導致胃腸道損傷修復延遲，也會誘發薄弱部位的胃腸道瘺可能。

4　護 理

4.1心理護理：國外研究指出，對于肝移植受者進行心理學評估是非常有必要的[8]，患者往往情緒低落、遇事缺乏信心、思維抑制、擔心治療效果、治療費用等。即便接受肝移植，這類人群對未來的預期還是充滿擔憂的，所以在日常護理中應重視對這類人群的心理護理，采取積極有效的措施，比如成功病例的宣教，為患者樹立良好的榜樣，起到標桿的作用，他們的宣教內容使得肝移植受者更加信服，效率更高，更好的減輕患者的心理負擔。

4.2加強呼吸道的管理：病情允許協助患者翻身、叩背，有利于呼吸道分泌物的脫落和排出。告知患者由于術后腹部放置多根引流管，應指導患者行深呼吸、咳嗽及腹式呼吸訓練，增加膈肌運動，預防肺不張的發生。吸痰時應先吸凈氣管內分泌物，再吸口咽部分泌物，然后放松氣囊再吸氣道深部的痰液。加強口腔去污染，防止口腔細菌的定植。

4.3胰腺炎的護理：一旦確診發生胰腺炎應采取禁食、胃腸減壓，減少胰腺分泌，降低消化酶對胰腺的自溶作用。禁食期間，經中心靜脈提供必需的熱量營養。急性胰腺炎會導致急性呼吸窘迫綜合征的發生，護理人員應術后動態監測血氣分析，密切觀察患者的神志、面色、呼吸、SaO2等各項指標的變化，一旦出現呼吸頻率過快超過35次，應給氧，遵醫囑用藥，若脈氧持續下降，結合血氣分析指標，及時行氣管插管人工呼吸機輔助呼吸，并做好呼吸道管理。

4.4保護性隔離：病室經進行每天空氣消毒，每8 h開放。每次30 min。早晚室內自然通風30 min，使空氣流通，地面每天用消毒液拖地3次，保持室內環境清潔，盡量減少探病時間。

4.5用藥護理：主要是免疫抑制劑的應用，可導致心臟、肝、腎功能損害。免疫抑制劑可適當減量或調整免疫抑制劑，病情嚴重者可暫停免疫抑制劑的使用。使用藥物時應了解藥物的藥理作用及不良反應，觀察藥物的毒性反應，并掌握藥物的使用方法、注意事項及配伍禁忌。

4.6做好患者的自我管理：自我管理是指通過患者的行為來保持和增進自身健康，監控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[9]。通過患者及家屬的主動參與，增強患者的自我監測意識，培養其自我監測的通過自我管理教育，患者可以根據病情主動對自己的飲食、起居、運動鍛煉、生活習慣調整和安排，能夠及時與移植醫師聯系，適時調整藥物方案，及時發現排斥反應及一些藥物不良反應，如肝功能異常、粒細胞減少等，從而盡早予以治療，避免延誤病情或發生嚴重后果。

[1] 鄭樹森.重視肝移植患者手術期處理提高我困肝移植的技術水平[J].中國實用外科雜志,2003,23（5):257-258.

[2] 中華醫學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分緩標準[J].中華外科雜志,1997,35（12):773-775.

[3] 李寧,郎韌,郝建宇,等.微生物酵素預防肝移植術后早期感染的作用[J].中華醫院感染學雜志,2002,12（12):898-900.

[4] 中陽,劉懿禾,于立新,等.肝移植術后合并急性胰腺炎的治療體會[J].中國危重病急救醫學,2006,3（3)；184.

[5] Sastry J,Young S,Shaw PJ.Acute pancreatitis due to tacrolimus in a care of allogeneic bone marrow transplantation[J].Bone Marrow Transplant,2004,33（8):867-868.

[6] Ueda T,Takeyyama Y,YasudaT,et al.Immunosuppression in patients with severe acute pancreatitis[J].J Gestroenterol,2006,41（8):779-784.

[7] Tepetes K,Gamvioo D,Felekonms E,et al.Bileleakage following T—tube renmval in orthowpic liver transplantation[J].Hepatogestroente rology,1999,46（25):425-427.

[8] Nancy E,Colin L.The influence of psychosocial evaluation on candidacy for transplantation[J].Transplantation,2008,18（1):89-96.

[9] 駱宏,謝斌.自我管理模式及其在精神衛生服務中的應用[J].上海精神醫學,2004,16（2):117-119.

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1671-8194（2015）31-0196-02