褚玉霞教授治療異位妊娠驗案舉隅

康 錦 張 潘 鄭 穩 鄭 娟

河南中醫學院，河南 鄭州 450002

褚玉霞教授治療異位妊娠驗案舉隅

康 錦 張 潘 鄭 穩 鄭 娟

河南中醫學院，河南 鄭州 450002

異位妊娠主要是血瘀少腹之實證,治療以活血化瘀為主,褚玉霞教授強調在祛邪的同時勿忘扶正，即“寓補于攻”之意。采用自擬殺胚消癥湯治療本病，療效較好。

異位妊娠；殺胚消癥湯；臨床經驗

異位妊娠是指孕卵在子宮腔以外著床發育，俗稱“宮外孕”[2]。其中以輸卵管妊娠最為多見，約占95%左右。褚玉霞，國家級名老中醫，河南省首屆名中醫,第二批全國中醫婦科名師,擅長中醫婦科經帶胎產及各種疑難雜癥的治療。余有幸侍診，獲益匪淺。

1 病因病機

中醫古籍中未見有異位妊娠的病名記載，但在“妊娠腹痛”、“經漏”、“癥瘕”等病證中有類似癥狀的描述[1]。異位妊娠的病因病機[5]主要有：一因虛，由于素稟腎氣不足或早婚多產，房事不節，以致腎虛，腎虛元氣不足，無力運血則血瘀，以至孕卵不能及時運達胞宮，而成異位妊娠；二因阻，表現為：①氣滯血瘀：素性憂郁，忿怒過度，氣機瘀滯，或經期產后，血室空虛，邪毒乘虛內侵，阻遏經脈，余血未凈而合陰陽，精濁與余血相搏為瘀，沖任瘀阻，胞脈失暢，孕卵受阻，不能運達胞宮，而成異位妊娠。②痰濕瘀阻：過食膏梁厚味，痰濕內生，或肝旺克脾，或腎陽虛不能溫暖脾土，脾虛水濕不化，濕聚成痰，或肝郁氣機不利，氣滯水停，聚液成痰；或肝郁化火，煉液成痰;痰濕流往下焦與瘀搏結，阻滯沖任，孕后孕卵不能及時運回胞宮而發病。孕卵未能移行至胞宮，而居于胞脈，久而胞脈破損，血溢妄行，離經之血淤積少腹，氣機阻滯，不通則痛，形成少腹血瘀證。

2 辯證論治

中醫認為[1]異位妊娠主要是血瘀少腹之實證,治療始終以活血化瘀為主。未破損期應活血化瘀，消癥殺胚；已破損期中休克型治以益氣固脫，活血化瘀；不穩定型治以活血化瘀佐以益氣；包塊性治以活血化瘀消癥。辨證治療的重點是動態觀察,尤以判斷胚胎存活情況尤為重要。吾師采用自擬殺胚消癥湯,用于宮外孕未破損期的治療。此方有嚴格的治療指征：①患者生命體征平穩；②妊娠囊大小之最大直徑≤4mm；③無明顯的腹腔內出血；④血β—HCG<2000MIU/ml；⑤患者要求并同意保守治療且住院觀察者。治療過程中嚴密觀察腹痛情況、血β—HCG的變化，以免延誤病情。藥物組成：黃芪、丹參、赤芍、三棱、莪術、全蟲、蜈蚣、紫草、天花粉、枳殼、川牛膝、車前子(另包)。方中紫草、天花粉、全蟲、蜈蚣殺胚消癥,現代藥理研究[4],天花粉蛋白對胎盤滋養層具有選擇性的細胞毒作用，進而損害胎盤絨毛的滋養層細胞，解體的細胞碎片留在血竇中，造成胎盤血循環的障礙，有致流產和抗早孕的作用;紫草有一定的抑制滋養細胞生長和分化的作用;蜈蚣在《別錄》中記載“療心腹寒熱結聚，墮胎，去惡血”,據臨床實踐證明蜈蚣是一味比較安全有效的殺胚藥，但其機理尚不明確;三棱、莪術活血破瘀消癥；川芎、丹參、枳殼活血理氣，配合車前子、川牛膝引血下行。吾師強調在祛邪的同時勿忘扶正，故用黃芪大補元氣，即“寓補于攻”之意也。全方共奏殺胚消癥，活血化瘀之效。待彩超顯示胚囊萎縮消失，血β-HCG下降至接近正常值，陰道出血停止之后停用殺胚及破血之藥。因患者盆腔有少量積液故而用桂枝溫通經脈，丹皮、赤芍、丹參、生牡蠣、雞內金活血化瘀，散結消癥，茯苓滲濕利水以助消癥，黃芪補氣以利水濕。

3 典型病例

患者李某，女，29歲，已婚。初診：因“陰道淋漓出血伴右下腹疼痛18天”于2013年6月16日就診。現病史：患者月經周期30天，經行5天凈，LMP：2013年4月19日，經行5日凈，量色可，無血塊，經前經期無明顯不適，自2013年5月19日陰道淋漓出血伴右下腹疼痛，時惡心嘔吐，眠可，二便調，苔薄白，脈細緩。孕產史： G2P1A1(2010年自然流產一次，2012年剖宮產一男嬰)。輔助檢查：2013年6月16日測血β-HCG：97.74mIU/ml。彩超示：①左側附件區不均質包塊，宮外孕待排(左側附件區可見一大小約29mm×18mm不均質包塊，周界尚清，周界可見線狀血流信號)；②右側卵巢囊腫；③盆腔積液(66mm×33mm)。診斷：異位妊娠(未破損型)。治法：活血化瘀，消癥殺胚，佐以益氣。方藥：自擬殺胚消癥湯。組成：丹參30g，赤芍15g，三棱15g，莪術15g，枳殼12g，紫草15g，全蟲6g，天花粉30g，車前子15g(包煎)蜈蚣2條，黃芪60g，川牛膝15g。7劑，水煎服，日1劑。

二診：6月22日。服上藥后陰道出血減少，腹痛減輕。2013年6月17日測血β-HCG：1.39mIU/ml。治法：活血祛瘀消癥。方藥：黃芪30g，桂枝6g，茯苓15g，丹皮15g，赤芍15g，丹參30g，三棱30g，莪術30g，水蛭6g，鱉甲10g，生牡蠣30g，香附15g，柴胡6g，土元6g，元胡15g，川牛膝15g。15劑，水煎服，日1劑。

三診：7月8日。自訴腹痛癥狀消失，陰道出血停止。彩超示：子宮、附件未見明顯異常。

按：異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，約占婦科急腹癥的1%以上。隨著未婚先孕發生率的明顯增加，未產婦異位妊娠發病率明顯高于經產婦，保留患者的生育功能越來越重要。HCG值測定的廣泛應用及靈敏度的增強、彩超對早期妊娠診斷技術的提高和醫生對本病的重視，使本病能夠早期得到準確的診斷，從而為藥物保守治療提供了有利條件，尤其對于需保留生育功能患者，保守治療既減少了手術對患者的創傷(包括身體和心理的損傷)，同時保留了輸卵管組織的完整性，恢復其功能，最大限度地增加患者受孕機會。導師褚玉霞教授從醫近五十年，臨床經驗豐富，治療時能夠抓住本病病因病機，先以活血化瘀、殺胚消癥為主，待彩超顯示胚囊萎縮消失，血β-HCG下降至接近正常值，陰道出血停止之后停用殺胚及破血之藥。同時強調在祛邪的同時勿忘扶正，即“寓補于攻”之意。

[1]張玉珍.中醫婦科學[M].北京:中國中醫藥出版社，2001：28.

[2]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社，2012:263-267.

[3]胡向丹，陳怡.中醫綜合療法治療異位妊娠69例[J].中國中醫急癥，2010,19(11):1973-1974.

[4]仇偉欣.天花粉藥理學研究進展[J].中藥研究與開發，1996,3(6):11.

[5]姚靜.異位妊娠中西醫結合病因病機探討[J].深圳中西醫結合雜志，2006,16(3):150.

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1007-8517(2015)07-0166-01

2015.01.04)